Dra. Mercedes Abreu Barthel

INTRODUCCIÓN

El VIH ha desencadenado una epidemia de gran magnitud a nivel mundial. Según el informe de ONUSIDA y OMS el número de personas que viven con VIH-SIDA a fin de 2000 se sitúa en 36.1 millones. Esta cifra es 50% superior a la que se proyectó en 1991 en base a los datos disponibles al comienzo de la década. Excluyendo África subsahariana, en todo el mundo existen más varones que mujeres infectados y fallecidos por VIH-SIDA. Esto es consecuencia de la construcción social distorsionada del comportamiento masculino. La influencia de determinadas creencias culturales negativas a cerca de la masculinidad, contribuye a engrosar estas cifras y a incrementar el número de mujeres infectadas.

Existen dos grandes dificultades en la prevención del VIH-SIDA y están vinculadas a fenómenos distintos. Desde el punto de vista biológico, la capacidad del VIH de mutar origina diferentes copias virales. Esta versatilidad del virus impide desarrollar mecanismos efectivos de autodefensa y dificulta la elaboración de vacunas y fármacos que prevengan y curen esta enfermedad. Sin embargo, la mayor dificultad en la prevención surge a nivel social. Los prejuicios y tabúes sexuales y las características iniciales de la epidemia, facilitaron la "transmisión social" errónea que relaciona al VIH-SIDA como estigma exclusivo de algunos grupos que incluye homosexuales, drogadictos, trabajadores sexuales y presos.

La aplicación de medidas preventivas dirigidas a toda la sociedad en su conjunto y particularmente a aquellos grupos que presentan conductas, comportamiento de riesgo y mayor vulnerabilidad social, logró disminuir las cifras de VIH-SIDA. Asimismo, se redefine la población objetivo y se sitúa a todos los individuos de la sociedad independientemente de su condición u orientación sexual, en riesgo voluntario o involuntario para adquirir VIH-SIDA.

El trabajo se desarrolla en base a la descripción de las particularidades virales, epidemiológicas y clínico-inmunológicas de VIH-SIDA y sus consecuencias en la población adulta, para destacar las significativas diferencias en el caso de adolescentes en general y en particular de adolescentes uruguayos, como se verá más adelante, lo que los convierte en un grupo con características particulares para el diseño de estrategias preventivas.

CARACTERÍSTICAS DEL VIH-SIDA

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) causa una alteración secundaria de la respuesta inmune celular y humoral y produce el síndrome de la inmunodeficiencia humana adquirida (SIDA). Esta es una enfermedad infecto contagiosa de carácter epidémico. Pertenece al grupo de enfermedades de transmisión sexual (ETS) que clínicamente se manifiestan con predominante sintomatología general y escasa o nula a nivel genital.

VIROLOGIA

El VIH pertenece a la familia Retroviridae. Es del grupo de los Lentivirus, productores de enfermedades de evolución lenta. Los Retrovirus sintetizan DNA a partir del RNA viral por acción de la enzima transcriptasa reversa, que produce una reacción inversa a la observada en la genética celular.
Son partículas esféricas con una membrana de envoltura lipídica que contiene la glicoproteína gp 120. Esta se proyecta a modo de múltiples espículas externas que circundan al virus. En el interior se encuentra la cápsula del núcleo que protege las dos hebras del RNA y la transcriptasa reversa, ubicadas en el centro de la partícula.
El genoma viral está constituido por tres genes estructurales y ocho genes reguladores.

TRANSMISIBILIDAD

Existen dos tipos: VIH1 y VIH2. Cada uno tiene varios subtipos con caracteres bien diferenciados. El HIV1 tiene más de diez subtipos, mayor infectividad y virulencia. Se transmite con mayor frecuencia por vía sexual y perinatal en comparación con el HIV2.

EPIDEMIOLOGIA

Desde el punto de vista epidemiológico se define como una infección multicausal y ligada a conductas. La diseminación adquirió características de pandemia en todo el mundo, con diferentes patrones de distribución según la vía de transmisión: sexual, sanguínea y vertical. Otro factor involucrado en la diseminación es el lugar geográfico que determina el mecanismo de transmisión, patrón genético y velocidad de crecimiento de la epidemia.

Existen tres patrones de distribución geográfica. En toda la región de las Américas parte de Europa y Australia, aunque el SIDA todavía predomina en la comunidad homosexual, actualmente, el aumento del contagio es a través de la relación heterosexual. El 80% de las infecciones nuevas provienen de relaciones sexuales no protegidas, 70% corresponden a relaciones heterosexuales y sólo 10% a relaciones homosexuales.

En Oceanía y Asia la enfermedad se propagó a través de la vía sexual y de transfusiones sanguíneas. La enfermedad se introdujo con los viajeros y se diseminó rápidamente a través de la prostitución. El tercer patrón pertenece a África. La vía de transmisión predominante es la vía sexual a través de la modalidad heterosexual. La segunda vía de transmisión más frecuente es la vía vertical (de madre a hijo).

VIAS DE TRANSMISIÓN

El VIH se transmite por tres vías: sexual, sanguínea y vertical. La vía sexual es la más frecuente. El mecanismo por el cual se adquiere la infección por vía sexual es a través del contacto de semen, secreciones genitales y sangre infectada con el receptor. El riesgo de transmisión del virus depende de factores biológicos y epidemiológicos y dentro de estos, fundamentalmente, los vinculados a comportamientos y conductas.

El VIH es poco contagioso y requiere de determinadas condiciones para su transmisión. Es muy lábil en el medio ambiente, necesita medio líquido, temperatura del cuerpo humano y estar incluido en células o fluidos corporales ricos en células CD4 y macrófagos. Para ser contagiantes, además estos fluidos necesitan tener determinada cantidad de virus que constituyan la masa crítica infectante. Solo sangre, semen y secreción vaginal reúnen las condiciones para ser vehículo de transporte adecuado de la masa crítica infectante de VIH. El vehículo y la masa crítica infectante forman el inóculo.

En la vía sexual, la puerta de entrada de la región anogenital y bucofaríngea corresponde a sus tejidos. Habitualmente quedan expuestos por esfacelos y soluciones de continuidad secundarias a múltiples causas: condiciones fisiológicas como la ectopía; microtraumatismos producidos por el coito; inflamaciones, úlceras simples o secundarias a ETS como sífilis, chancro blando, herpes simplex; infecciones locales particularmente las que aumentan la concentración de linfocitos en la secreción cervical, como clamydia, gonococo, ureaplasma urealyticum y micoplasma hominis. Todos estos factores son facilitadores del ingreso del inóculo contagiante al organismo huésped.

La velocidad de contagio varía también, en función del tipo de relación sexual. De todos modos, la relación sexual con un individuo infectado constituye potencialmente, altísimo riesgo de infección para el individuo sano.

De los diferentes tipos de relación sexual la más contagiante corresponde a la homosexual con penetración anal. Si bien el riesgo de contagio es para ambos miembros de la pareja, es mayor para el individuo receptivo. Las características anatómicas de la región favorecen la transmisión del HIV. Entre ellas se destacan: gran vascularización, fragilidad y cercanía del plexo linfático rectal.

La segunda modalidad corresponde a la relación heterosexual con penetración vaginal y anal. La mujer es quien presenta más riesgo, por ser miembro receptivo de penetración durante el coito. La relación sexual de tipo orogenital y masturbatoria con un individuo infectado, son de menor riesgo para el contagio.

La vía sanguínea representa 7% de la infección de VIH de los adultos. Cuando el VIH se transmite por vía sanguínea, se vehículiza a través de transfusiones de sangre y hemoderivados; jeringas; objetos corto punzantes; transplante de órganos y tejidos contaminados. La transmisión por transfusión fue muy frecuente en pacientes hemofílicos. Actualmente en la mayoría de los países existe control serológico en los bancos de sangre. En estos, disminuyó casi a cero la probabilidad de infección por sangre y hemoderivados. Los bancos de semen, órganos y tejidos también incluyen control epidemiológico.

El uso común de jeringas es muy frecuente en los usuarios de drogas intravenosas. La sangre infectada se deposita en la jeringa dando el medio y las condiciones adecuadas para constituir el inóculo. El contagio se produce mediante el uso compartido de jeringas contaminadas.
En la vía de transmisión vertical el VIH se transmite de la madre al hijo en el embarazo, parto y lactancia. La transmisión se efectúa por distintos medios en relación al momento del contagio. Durante el embarazo se produce a través de la placenta. En el parto la rotura de la bolsa amniótica y el traumatismo del canal favorecen el contacto del feto con las secreciones genitales maternas. Si la madre está infectada y hay contacto directo de sus secreciones o de su sangre con mucosas y sangre fetal, la transmisión se efectúa en esta etapa. Durante la asistencia del parto de madres seropositivas, cuando en la ligadura y sección del cordón umbilical se exprime la sangre hacia el hijo, se aumenta la posibilidad de infectar al recién nacido. En el posparto la transmisión del VIH se efectúa más frecuentemente mediante la leche materna, durante la lactancia.

Interesa destacar que de los embarazos con madres VIH+ sin tratamiento, solo 35% de los hijos son VIH+ positivos en el nacimiento. La causa de esta "selección natural" es desconocida. Esta cifra se redujo a 3% asociando terapia antiretroviral durante la gravidez y cesárea como vía de parto.

POBLACIÓN DE RIESGO

La población de mayor riesgo conforma un grupo de caracteres heterogéneos. Se destacan los siguientes:

· Comportamiento homo-bisexual.
· Usuario de drogas intravenosas.
· Hemofílicos.
· Habitantes de lugares con alta densidad de SIDA: África y Haití.
· Transfundidos durante el período sin control en los bancos de sangre (1979 - 1985)
· Hijos nacidos de HIV+.
· Personas que ejercen la prostitución.
· Frecuente contacto con prostitutas.
· Víctimas de abuso sexual.
· Práctica de sexo casual sin condón.
· Encarcelados.
· En conflicto con la ley.
· Sin hogar.

PATOGENIA

El VIH al ingresar al organismo se une a las células con complejo CD4, mediante la adsorción de la envoltura viral con la membrana celular de las células receptoras. Las células con complejo CD4 están ampliamente distribuidas, lo que explica el amplio rango de diseminación en el individuo infectado y el compromiso multisistémico de la enfermedad. La mayoría de las células receptoras son linfocitos T y B. Macrófagos, dendritas foliculares, células del sistema nervioso y de Langhergans, órganos como placenta, hígado, riñón y miocardio tienen complejos CD4. Dentro de la célula huésped se produce la liberación y degradación citoplasmática de la cápsula viral. Por acción de la transcriptasa reversa del RNA se obtiene DNA viral y se origina una nueva estructura: el provirus, que tiene la capacidad de integrarse al genoma celular.

La modalidad de diseminación varía en relación a la etapa del proceso infección. La interacción de las células CD4 con el provirus determina dos estados: latencia y replicación viral. Al inicio el provirus puede permanecer en estado de latencia y origina escasos virus maduros, que se diseminan forma lenta y persistente desde las células reservorio a los distintos órganos. Por otro lado, el provirus puede producir replicación viral. En la célula huésped mediante la activación de distintos factores: celulares; virales fundamentalmente citomegalovirus (CMG), herpes simplex (HSV), virus de las leucemias de células T humanas (HTLV), virus papiloma humano (HPV); se produce la migración del VIH dentro de la célula y por gemación se expulsa. En el exterior adquiere la cápsula. Esta es la forma madura del virus, la única con capacidad de infectar otras células.

CLINICA Y RESPUESTA INMUNE

En la correlación clínico-inmunológica se distinguen tres etapas: infección primaria, período de latencia y SIDA.

La infección primaria puede ser asintomática o cursar con sintomatología inespecífica. La expresión clínica a forma de impregnación viral se presenta en 70% de los casos. Semeja cuadros de gripe o mononucleosis, pero generalmente pasa desapercibida. La respuesta celular es eficiente y al inicio, el sistema inmunitario logra controlar la infección primaria. Posteriormente, se originan virus con distinta capacidad replicativa configurando una población viral heterogénea. Durante el primer mes la viremia se encuentra en niveles altos y los anticuerpos están bajos. A medida que el sistema inmunitario logra controlar efectivamente la infección primaria, el nivel de anticuerpos aumenta progresivamente hasta producir la seroconversión del individuo. Actualmente, se dispone de estudios que posibilitan la detección serológica alrededor del tercer mes.

Posteriormente, sobreviene el período de latencia que se extiende de siete a diez años,
en el que se desarrolla la infección crónica y el individuo es portador asintomático.
Durante esta etapa el VIH se replica silenciosamente en el tejido linfoide y se disemina en forma lenta y persistente. Este proceso es progresivo e irreversible y finaliza con destrucción de los linfocitos CD4. Desde el punto de vista inmunológico se observa descenso de la viremia y el nivel de anticuerpos se mantiene elevado. Al finalizar esta etapa, el sistema inmune está dañado y es incapaz de controlar la infección. La barrera de contención inmunológica no funciona y se liberan los VIH de los nódulos linfoides al torrente circulatorio. El nivel de anticuerpos decrece y aumenta la viremia. Clínicamente, previo al SIDA aparecen los denominados complejos relacionados con el SIDA (CSR). Se manifiesta como infecciones leves, con toque del estado general y linfadenopatías.

En el SIDA los síntomas de repercusión general son importantes, se asocian infecciones y patología tumoral muy graves y muchas veces letales. En el inicio de la enfermedad aparecen las patologías marcadoras del SIDA. Las más frecuentes corresponden al síndrome de emaciación, neumonía a neumocysti carinii y tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. El síndrome de emaciación se manifiesta con gran repercusión general, astenia, fiebre y pérdida de 10 a 20% del peso en un breve período.

Otras patologías asociadas frecuentemente al SIDA son: toxoplasmosis, criptococosis, sarcoma de Kaposi, candiasis y linfomas. Las infecciones que se desarrollan en esta enfermedad causadas por parásitos, virus y bacterias son intensas y difíciles de controlar.

ADOLESCENCIA Y VIH-SIDA

La etapa adolescente presenta una serie de factores de origen biológico, sicológico y social, que favorecen y aumentan el riesgo de adquirir VIH-SIDA. Desde el punto de vista biológico, el organismo se expone por primera vez a la mayoría de los gérmenes de transmisión sexual. Si bien el sistema inmunitario completa su madurez previamente, existe ausencia de memoria inmunológica frente a los agentes causales de las ETS. Esto condiciona una relativa "inmadurez inmunológica" vinculada a esta etapa.

A nivel genital, en la ectopía cérvico uterina presente en más de 70% de las mujeres adolescentes, el epitelio cilíndrico más vulnerable y frágil que el epitelio escamoso, queda expuesto en la vagina y facilita la transmisión de los gérmenes durante el coito vaginal.

En los varones no predomina ninguna característica biológica que constituya en sí un factor de riesgo. Sin embargo, existen evidencias que muestran la circuncisión masculina como factor protector ya que en los varones circuncidados se reduce el riesgo de transmisión sexual, a expensas del engrosamiento de la mucosa del glande y de la ausencia de frenillo que evita los desgarros producidos por la relación sexual. La falta de prepucio impide la acumulación de esmegma y de gérmenes y contribuye a mejorar las condiciones locales de higiene.

Si bien todos estos factores son importantes, durante la adolescencia el mayor riesgo de adquirir VIH-SIDA se halla vinculado a los factores de índole social. Existen conductas y comportamientos de riesgo que se evidencian muy frecuentemente en grupos socialmente más vulnerables. En relación al comportamiento sexual se establece mayor riesgo frente al inicio precoz de la actividad sexual, promiscuidad, múltiples parejas simultáneas o sucesivas, más de dos parejas en un mes o cambio en períodos inferiores a tres meses y la presencia de ETS.

El fenómeno de la anticoncepción produjo múltiples cambios, la mayoría vinculados a la esfera sexual y reproductiva. El método anticonceptivo más usado por mujeres en general y en particular por mujeres adolescentes corresponde a los anticonceptivos orales (ACO). Estos influyen aumentando en forma indirecta el riesgo de transmisión de VIH. Desde el punto de vista biológico favorecen la formación de ectopía cérvico-uterina y a nivel social indujeron cambios del comportamiento sexual humano. Desplazaron el uso de condón debido a la mayor seguridad que ofrecen los ACO en la prevención del embarazo.

Asimismo, existen otros factores determinantes relacionados al comportamiento adolescente. Los adolescentes más frecuentemente que los adultos consumen alcohol, tabaco y drogas; adoptan conductas violentas y mantienen relaciones sexuales desprotegidas. Se encuentra distinto grado de riesgo entre mujeres y varones que se origina en las diferentes conductas vinculadas a la socialización de género que surge en cada uno de ellos.

La socialización de género implica el aprendizaje de determinadas normas sociales que construyen el rol sexual y satisfacen las expectativas de la sociedad en identificar modelos distintos de comportamiento en hombres y mujeres. Esto determina diferente riesgo en la morbimortalidad específica entre ambos géneros. Las consecuencias negativas del proceso de socialización en las mujeres se relaciona con el embarazo en la etapa adolescente y sus consecuencias; depresión; acceso limitado a mejor educación y trabajo; violencia y abuso sexual. En los varones se asocia con mayor frecuencia a accidentes; violencia; mayor uso y abuso de alcohol y drogas; ausencia o escaso compromiso con el embarazo y crianza de los hijos.

Las ETS constituyen un factor de alto riesgo que favorece el contagio del VIH.
A nivel genital pueden producir inflamación, erosión, úlceras, supuración y alta concentración de células blancas. La presencia de una o más de estas modificaciones y la escasa protección en la actividad sexual durante esta etapa, propician la transmisión de las diferentes ETS y particularmente del VIH.

Las ETS reúnen una serie de características que reflejan su real importancia en las cifras. Del análisis epidemiológico se destaca que: son tres veces más frecuentes en la adolescencia que en la edad adulta. Más de 60% de infecciones nuevas se presentan en menores de 24 años y la tercera parte se desarrollan en adolescentes con actividad sexual. Las alteraciones locales que producen las ETS aumentan hasta nueve veces la capacidad de transmisión de VIH-SIDA. Los datos que aporta la OMS en relación a la contaminación de VIH durante la adolescencia indican que más del 50% corresponde a esta etapa. Todas estas características nos permiten definir a la adolescencia en sí, como factor de riesgo para adquirir VIH-SIDA.

GRUPOS DE MAYOR RIESGO EN LA ADOLESCENCIA

Existe mayor riesgo de adquirir VIH-SIDA en adolescentes que presentan conductas de riesgo y pertenecen a grupos socialmente vulnerables. Presentan uno o varios componentes relacionados a comportamiento sexual de riesgo, acceso insuficiente a información, educación y servicios de salud especializados que incluyan prevención, control y tratamiento adecuados de VIH-SIDA. Se destacan entre otros:

· Homosexuales masculinos.
· Práctica de sexo anal y oral.
· Sexo casual sin protección con condón.
· Abandonados y sin hogar.
· Encarcelados, en conflicto con la ley.
· Usuarios de drogas.
· Alcohólicos.
· Con ETS .
· Abusados sexualmente.
· Trabajadores sexuales.

VIH-SIDA EN EL URUGUAY

En Uruguay, el SIDA se ha diseminado como una enfermedad principalmente de transmisión sexual, presente en todos los departamentos del país. Los grupos más afectados son personas jóvenes en edad productiva. En la población comprometida existe una proporción mayoritaria de personas con conducta heterosexual, seguida por las modalidades homo y bisexual. Si bien afecta mayoritariamente al sexo masculino existe aumento progresivo en el sexo femenino.

El último informe epidemiológico de VIH-SIDA al 31.12.00 muestra que el total de casos de VIH + registrados durante el período (1983-2000) asciende a 3703. En la casuística se encuentran comprometidas edades extremas de 0 a 81 años. El rango etario predominante se extiende entre 15 y 44 años y alcanza el pico de máxima incidencia
entre 15 y 34 años. Los estudios centinelas de VIH realizados en los últimos años muestran disminución del crecimiento de la infección de VIH en la población laboral del país.

El total de casos de SIDA acumulados corresponde a 1583. Las edades con mayor compromiso corresponden al rango entre 20 y 49 años. El pico de máxima incidencia se presenta entre 25 y 34 años. El total acumulado de seropositivos alcanza a 5286 (VIH+ y SIDA). La cifra de fallecidos asciende a 840 personas. La distribución con respecto al sexo corresponde a 78.1% en varones y 21.9% en mujeres. La relación hombre-mujer se reduce progresivamente de 8.5 en 1989 a 2.4 en el año 2000.
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Los casos de SIDA autóctonos e importados alcanzan 67% y 33%, respectivamente. Esta relación se invirtió con respecto a los primeros años de la epidemia. El departamento de Montevideo es el más comprometido con 78.1% de casos de SIDA. En orden decreciente de frecuencia, con mayor cantidad de casos registrados se encuentran los departamentos de Canelones, Maldonado y Rivera. Según la tasa de prevalencia por 100.000 habitantes el orden de frecuencia se modifica quedando de la siguiente forma: Montevideo, Artigas, Rivera y Maldonado.

El patrón epidemiológico del SIDA muestra en la población general predominio de la vía de transmisión sexual (67.5%), seguido de la vía sanguínea (28.6%) y la vía perinatal (3.9%). En la transmisión sexual la modalidad predominante es la heterosexual (44.1%), seguida por la homosexual (33.3%) y la bisexual (22.6%).
En la transmisión sanguínea la mayor frecuencia corresponde a usuarios de drogas intravenosas (UDI) con (95.3%) y en orden de menor frecuencia transfundidos (2.9%) y hemofílicos (1.8%).

VIH-SIDA EN ADOLESCENTES URUGUAYOS

Si extractamos del cuadro de distribución de casos de SIDA por edad, sexo y mecanismos de transmisión las fracciones correspondientes a adolescencia y juventud (entre 10 y 24 años), se destacan los siguientes hallazgos.
En el rango etario de 10-14 no hay casos registrados de enfermos de SIDA.
En el rango de 15-19 años en la distribución por sexo casi no hay diferencia 17 casos (varones) y 16 casos (mujeres). Con respecto a la vía de transmisión se registra un total de 5 casos para la vía sexual y 28 para la vía sanguínea de los cuales 27 corresponden a UDI y 1 caso por hemofilia. Total general de 33 casos.
En el rango de 20-24 años encontramos diferencias marcadas en la distribución por sexo 103 casos (varones) y 59 casos (mujeres). La vía de transmisión sexual presenta 73 casos y la vía de transmisión sanguínea registra un total de 89 casos de los cuales 88 corresponden a UDI y 1 caso a hemofilia. El total general asciende a 162.

Del análisis de estos datos se destaca que en la población general adulta la vía de transmisión más frecuente corresponde a la vía sexual y predomina la modalidad heterosexual. Si comparamos los datos de Uruguay con otros países de América del Sur, en la mayoría, coincide la vía sexual como la mayor vía de transmisión de VIH-SIDA.

La diferencia es notoria en la modalidad, sobre todo si se compara con los países transandinos. En éstos, predomina la modalidad homosexual y bisexual. En Uruguay, la predominancia de la modalidad heterosexual aumenta el riesgo de transmisión de la epidemia de VIH-SIDA.

En la población adolescente y joven (15-24 años) existe un total general de enfermos de SIDA de 195. En este rango etario la vía de transmisión más frecuente corresponde a la vía sanguínea (60%) y dentro de esta existe amplia predominancia de UDI. Del total de casos, los UDI entre 15 y 24 años alcanzan 59% y entre los 15-19 años la relación porcentual es aún más destacada (82%).

Con respecto al número de personas VIH+ entre los 15 y 24 años si lo medimos por casos acumulados (período1983-2000) corresponde al segundo grupo etario más afectado con aproximadamente 1200 casos. Es interesante, que si bien el pico de máxima incidencia es entre los 25 y 34 años y asciende a 1500 casos; es muy poca la diferencia entre ambos grupos.

En definitiva, en Uruguay existen diferencias epidemiológicas significativas entre la población adulta y adolescente-joven. Los datos muestran que en los adolescentes y jóvenes en la transmisión del VIH predomina la vía sanguínea sobre la vía sexual y que los usuarios de drogas intravenosas (UDI) constituyen el grupo de mayor riesgo.

Estos resultados confirman la importancia de todos los factores riesgo, pero fundamentalmente de los factores sociales que inciden de tal manera que estructuran diferentes patrones de comportamiento social, sexual y hasta determinan las características biológicas de muchas patologías que se desarrollan en la adolescencia. El SIDA constituye entonces un problema más de índole social. En Uruguay no se dispone aún de datos que relacionen VIH-SIDA con nivel socio-económico. A nivel mundial las cifras muestran que se acentúa la vulnerabilidad al SIDA cuando existe mayor nivel de pobreza, analfabetismo y marginalidad. Especialmente las mujeres se hallan más expuestas debido a la desigualdad estructural que existe en la condición de mujer. La pobreza facilita la subordinación de la mujer en los planos sexual y económico y muchas veces la prostitución es el medio de sobrevivencia personal y familiar. Las niñas y mujeres adolescentes en estas condiciones, constituyen el grupo más vulnerable al impacto del SIDA.

REFLEXIONES SOBRE PREVENCIÓN DE VIH-SIDA EN ADOLESCENTES URUGUAYOS

En Uruguay, los programas de salud, particularmente los destinados a la prevención del consumo de tabaco, alcohol, drogas, ETS y VIH-SIDA han sido exitosos, particularmente el del SIDA que logró disminuir: la velocidad de crecimiento de la epidemia; la transmisión vertical del VIH en embarazadas con VIH-SIDA con tratamiento antirretroviral y la tasa de letalidad por SIDA.

Sin embargo, el resultado global puede mejorar notoriamente con programas integrales aplicados a la población general y específicamente a la población adolescente. Esto requiere de la acción conjunta y coordinada de tres niveles: políticas, programas y servicios de salud.

A nivel de estado es fundamental establecer políticas en Salud Social y Salud Sexual y Reproductiva destinadas a mejorar la calidad de vida de niños y adolescentes.
A nivel programático integrar en un único programa preventivo aquellas patologías como ETS, VIH-SIDA y hábitos como uso o abuso de tabaco, alcohol y drogas. La mayoría de los factores de riesgo involucrados en estas patologías y hábitos son los mismos. Estos confluyen y establecen en los adolescentes un perfil social común que determina "prototipos" de comportamiento social y sexual de riesgo. La integración tiene como objetivo interrumpir la dinámica de retroalimentación entre los distintos factores de riesgo y reducir la incidencia del consumo de sustancias tóxicas, ETS y VIH-SIDA.

Los instrumentos a utilizar forman un conjunto de elementos que se complementan entre sí y corresponden a información, educación, consejería y asistencia.
El contenido de la información debe ser certero, claro y adecuado y la afluencia continua y a largo plazo. La aplicación de programas centrados exclusivamente en información demostraron que esta es necesaria pero insuficiente para incidir en el cambio de conductas. Por lo tanto es imprescindible la educación para aumentar la sensibilización en los jóvenes y adolescentes. La educación debe adaptarse a cada individuo, sociedad y grupo social en particular. Existen algunos factores como edad, sexo, estrato socioeconómico, nivel de educación, religión y sistema político que determinan diferentes formas de comportamiento. Los contenidos de los programas preventivos en Salud adolescente deberían diseñarse y adaptarse en función de todos estos factores, revistiendo diversas formas que contengan materiales y técnicas pedagógicas adecuadas a las distintas realidades.

El mayor impacto se logra incorporando educación preventiva en el sistema educativo, donde se capta la mayoría de los adolescentes. Sin embargo, existe un porcentaje que escapa al sistema. Frecuentemente son adolescentes que presentan comportamiento de riesgo, consumen sustancias tóxicas, no respetan normas y sin hábito de trabajo ni estudio. Esta población de riesgo se puede intervenir con educación en terreno, incluyendo a la familia y su grupo de pares.

Al proporcionar información y educación se crea una masa crítica que solicita asistencia. Esto requiere de sistemas de salud que ofrezcan servicios de atención especializados en adolescentes que satisfagan la demanda de estos jóvenes. Estos servicios deben disponer de planta física y personal de salud exclusivamente para adolescentes de ambos sexos. Los centros brindarán atención integral y multidisciplinaria. Las premisas de información, educación, consejería y asistencia en salud sexual y reproductiva, aplicadas desde todas las especialidades fortalecen la eficacia de la prevención. Es necesario incluir screening de ETS en adolescentes con actividad sexual; control, detección y tratamiento precoz de ETS, VIH-SIDA.

Se sugiere suministrar material educativo con información adecuada, y realizar educación en métodos anticonceptivos y prevención de ETS. Particularmente, en adolescentes se recomienda usar doble método, al anticonceptivo elegido se adiciona condón masculino o femenino, sobre todo este último como método preventivo de ETS y VIH-SIDA. Se debería proveer condones y diversos métodos de planificación familiar, y a los usuarios de drogas intravenosas mientras son adictos podría proporcionársele agujas y jeringas para disminuir la transmisión de ETS, fundamentalmente de VIH y hepatitis B, a través del uso compartido de jeringas contaminadas. Es prioritario facilitar la conexión a través de la red, de los adolescentes que requieran otros servicios especializados de atención y hospitalización, inmunización de hepatitis B en los UDI, tratamiento medicamentoso antirretroviral y de las enfermedades intercurrentes de VIH-SIDA y apoyo en salud mental.

La consejería de VIH-SIDA se debería realizar frente a la solicitud de la o el adolescente u oferta del profesional del examen de detección de VIH y en la entrega del resultado. Según un informe de la ONU-SIDA en el caso de oferta o solicitud del examen de VIH la consejería debe realizarse siempre; ya que se comprobó que si no hay consentimiento informado hay mayor presión emocional y esto aumenta la resistencia a la prevención y al tratamiento. Cuando el examen es negativo y no se realiza consejería hay disminución de las medidas preventivas y aumentan las ETS y el VIH-SIDA. El resultado negativo de este examen produce una sensación de protección perpetua que es falsa. El profesional aclarará que lo único demostrable con este examen negativo es que al momento de realizarlo no se detectó VIH.

La consejería aplicada en la práctica asistencial es un medio importante para la prevención de VIH-SIDA. Puede ser realizada por personal de salud capacitado generando una atmósfera de confianza y privacidad. Se basa en la entrega de información certera y actualizada sobre la forma en que se transmite y no se transmite el VIH, erradicación de los mitos populares, aspectos médicos, medidas preventivas, impacto del VIH-SIDA en las personas y la sociedad y posibilidades en materia de cuidado apoyo y tratamiento.

El VIH-SIDA en adolescentes constituye uno de los problemas más importantes en la adolescencia. El aporte de los profesionales de la salud trasciende a la clásica tarea asistencial cuando se diagnostica la infección o curso de la enfermedad. La mediación del profesional con terceros (familia, pareja, amigos) a través de información y educación de todos los aspectos vinculados al VIH-SIDA, disminuye la discriminación y mejora la relación del adolescente con su entorno más cercano y viceversa.

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