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La dismenorrea (etimológicamente “menstruación dificultosa” y en lenguaje clínico “menstruación dolorosa”) es uno de los cuadros cíclicos, dentro de los procesos dolorosos pélvicos crónicos. Se la denomina también “algomenorrea” y puede variar desde episodios muy poco intensos, apenas molestos, hasta situaciones extremadamente severas – aunque mucho más raras – en las que junto al dolor de gran intensidad, aparecen nauseas, vómitos, diarrea y colapso, provocando una morbilidad muy significativa, aunque nunca amenaza directamente la vida. En esta presentación me ocuparé particularmente de las dificultades que este cuadro le ocasiona a la propia adolescente en su vida, así como de los problemas que provoca en la práctica clínica del ginecólogo de adolescentes.

El dolor menstrual, de cualquier intensidad, es un fenómeno muy frecuente. Diversas estadísticas indican que más del 50% (y hasta casi el 75 %) de las adolescentes lo presentan (1-5)

Para muchas jóvenes el dolor menstrual resulta limitante de su actividad diaria, aunque el porcentaje varía – según las poblaciones estudiadas – entre el 10 y el 59% (1; 5-8).

Entre 8 y 46% de las adolescentes faltan a los estudios en cada menstruación (1-2; 5; 8-11). Las diferencias entre los porcentajes que surgen de distintas estadísticas, podrían obedecer al hecho de que esas características parecen irse acentuando con el pasaje de los años; así en un estudio mexicano, los porcentajes de ausentismo escolar fueron 4.3% para las menores de 15 años, 9.3% para 15-19 años y 19.8% para 20-24 años (12).

Otros problemas, tanto de la esfera orgánica como psicológica, serán mencionados al analizar el diagnóstico y la terapéutica. Pese a su importancia, no puedo en esta presentación dedicarles el tiempo que merecen.

La relación del dolor con la menstruación es el principal síntoma orientador hacia el tracto genital o los ovarios como origen del dolor, pero ello no siempre es así. La confusión de otros cuadros de dolor pélvico cíclico con dismenorrea puede ocasionar fracasos terapéuticos, por lo cual el interrogatorio debe ser minucioso para lograr distinguir la relación estricta del dolor con la menstruación. La propia adolescente puede confundirse, o catalogar el dolor como “menstrual” sin que verdaderamente lo sea, inducida por la información, procedente de familiares o amistades, que ha recibido antes de decidir consultar.

Para la mayor parte de los autores es una dismenorrea primaria aquella en la cual no se encuentran anormalidades en el examen físico, y es secundaria la que obedece a otra causa identificable (6; 13-24). En cambio otros denominan primaria a la dismenorrea que se instala desde la menarca y secundaria a la que aparece después de uno o dos años de menstruaciones normales (25-26). En realidad, la primaria suele presentarse desde la menarca (o muy poco después) mientras que la secundaria comienza generalmente varios años después de ella (19), con lo cual se podría usar indiferentemente uno u otro término. Sin embargo la precisión importa porque una tercera manera de designarlas podría conducir a confusión – especialmente entre médicos poco informados – en el momento de decidir tratamiento: esa tercera manera es llamar “funcional” a la primaria y “orgánica” a la secundaria, sin embargo algunas formas orgánicas (p. ej. las anomalías müllerianas) se manifiestan desde la menarca. Aquí voy a referirme fundamentalmente a la dismenorrea primaria, aunque atendiendo a las formas secundarias para clarificar las diferencias.

El diagnóstico de dismenorrea primaria se basa en la historia así como en el examen pélvico (y excepcionalmente rectal) normal (13; 15; 18; 27). Dentro de los elementos de la historia, importan las características del dolor, el cual típicamente aparece algo después de la menarca y se caracteriza por dolores cólicos sobre una base permanente; en los casos más severos pueden aparecer nauseas, diarrea, cefalea, etc. (6; 16; 18). La dispareunia (obviamente, en la adolescente que mantiene actividad coital) no es una característica de la dismenorrea primaria por lo cual debería orientar hacia causas secundarias.

Con respecto al examen físico, su negatividad afirma el diagnóstico de dismenorrea primaria, el cual es fundamentalmente un diagnóstico de exclusión (13). En la práctica, uno de los problemas es decidir a cuál paciente se examinará y a cuál no, y dentro de las primeras, a qué maniobras se recurrirá y cuales se excluirán. Algunos criterios orientadores son (5; 27): si la adolescente es virgen y su sintomatología es leve, es suficiente el examen abdominal y la inspección de los genitales para descartar una anomalía himeneal, lo cual es tranquilizador para la joven y para la madre (si la acompaña). Si la dismenorrea es moderada o severa y la adolescente es sexualmente activa, deberá realizarse un tacto genital y una especuloscopia; en cambio si es virgen, el tacto resultará agresivo y atemorizante, seguramente doloroso (lo cual provocará contracción de defensa) y por tanto será muy poco (o nada) útil para obtener datos diagnósticos. Algunos autores, especialmente norteamericanos, proponen realizar en esos casos un tacto rectal para descartar tumoraciones u otras anormalidades anexiales, sin embargo en nuestro medio esta maniobra puede ser entendida como igualmente agresiva, por lo cual casi nunca es practicada.

El laboratorio resulta de muy poca ayuda (13). La ecografía no detecta adherencias intraabdominales o pélvicas, o endometriosis, pero puede ser de gran ayuda en los casos en los que – como dije antes – no pueda realizarse el examen físico genital (27). En cambio la tomografía computada y resonancia magnética raramente son necesarias (5; 13), aunque al igual que señalé para la ecografía, pueden ser apropiados en casos de dificultades para examinar correctamente a una adolescente muy joven que no mantenga actividad coital.

La dismenorrea secundaria suele aparecer en etapas más avanzadas de la vida (13; 16), aunque no debe excluirse sistemáticamente en adolescentes. Con frecuencia el dolor aparece uno o dos días antes del comienzo del sangrado menstrual (18) Una de las formas de dismenorrea secundaria más frecuentes es la asociada a endometriosis, la cual puede resultar desconcertante para quien no está habituado a tratar adolescentes, ya que no tiene la misma forma de presentación que en adultas: los endometriomas son raros y la esterilidad no suele ser un problema (18). Lo habitual es que se manifieste por dolor pélvico, muchas veces asociado a dismenorrea (aunque el dolor cíclico como síntoma exclusivo no llega al 10% de los casos) (28). Por tanto, cuando las terapéuticas habituales fracasan, y cuando se han agotado otras medidas diagnósticas y ensayos terapéuticos (13) deberá considerarse seriamente la realización de una laparoscopia (29; 30).

Otras formas de dismenorrea secundaria son las asociadas a anomalías müllerianas, enfermedad inflamatoria pélvica, etc. (29). Algunas características clínicas pueden ser orientadoras hacia determinada patología. Por ejemplo, la dismenorrea en aumento de mes a mes se asocia con anomalías müllerianas con obstrucción incompleta, tales como la presencia de una cavidad uterina accesoria no comunicante (26; 31), un útero bicorne o didelfo con hemivagina obstruida, un septo vaginal transverso microperforado (18), etc.

No debe pasarse por alto tampoco el hecho de que el abuso sexual se asocia con dismenorrea y dolor pélvico crónico (32) y que se trata de un fenómeno mucho más frecuente de lo que usualmente se admite, por lo cual deberá ser investigado, aunque extremando la discreción necesaria. La laparoscopia es el principal recurso diagnóstico en los casos de dismenorrea secundaria, especialmente si los cuadros dolorosos han precedido a la menarca (a veces tanto como tres o más años) y puede ser necesario también otro tipo de estudios tales como histerosalpingogramas.

La congestión pélvica es poco frecuente (30) pero no debe ser descartada de plano, especialmente en jóvenes sexualmente activas, que pueden presentar disfunciones sexuales.

El principal diagnóstico diferencial de la dismenorrea es el dolor pélvico cíclico no vinculado a la menstruación. Casi cualquier proceso que pueda afectar a las vísceras pélvicas causando dolor agudo, puede ser fuente de dolor cíclico. Como el tratamiento correcto de estos síndromes dolorosos se basa en tratar la causa subyacente, el diagnóstico diferencial resulta fundamental (13).

En algunas pacientes no logra establecerse un diagnóstico específico que justifique la dismenorrea, sea primaria o secundaria. Es frecuente catalogar estos casos como “dismenorrea psicógena” y en ellas el asesoramiento psicológico o psiquiátrico pueden ser de gran ayuda. Pero debe tenerse cuidado con la información que se da a la joven y a la familia, que pueden ser tan iatrogénicas como un gesto terapéutico somático inadecuado, especialmente porque se ha afirmado repetidamente que estas jóvenes son propensas a desarrollar tendencias neuróticas significativas con alto nivel de ansiedad y mayor tendencia a expresar sus experiencias afectivas mediante reacciones somáticas, pero los ensayos clínicos no han logrado probarlo (33).

Posiblemente uno de los más serios problemas en el diagnóstico diferencial sea el “caer en el tobogán de la ginecología”. Con ello quiero decir: como la adolescente consulta o es derivada a ginecología, “debe” tener un problema ginecológico. Algunas causas no ginecológicas de dolor pélvico – a veces simulando una dismenorrea – pueden ser desde una molestia mantenida (p. ej. colon irritable) o severas (malabsorción de lactosa) hasta muy graves (uso de drogas; depresión) (34) y no deben ser pasadas por alto.

La terapéutica más efectiva es la dirigida a la causa subyacente o al trastorno fisiopatológico. En la dismenorrea secundaria se debe tratar el proceso causal; en ello no pudo detenerme ahora. En la dismenorrea primaria la terapéutica se dirigirá a corregir los trastornos causales que se han identificado, pero esto merece consideraciones especiales.

Durante la menstruación normal se presentan contracciones de 50 a 80 mm Hg, que duran de 15 a 30 segundos y con una frecuencia de 1 a 4 en 10 minutos; el tono uterino es de 5 a 15 mm Hg. Esa actividad ayuda a expulsar los fluidos menstruales. En mujeres con dismenorrea primaria la actividad miometrial se exagera mucho (3); las contracciones pueden exceder los 400 mg Hg de intensidad y la duración los 90 segundos, con períodos intercontracción de menos de 15 segundos y tono de 80 a 100 mm Hg (13). Se ha sugerido que el mecanismo por el cual la intensa actividad uterina determina dolor no es la fuerza contractil per se, sino el efecto reductor del flujo sanguíneo uterino que tales contracciones producen (35), lo que a su vez ocasiona isquemia miometrial con acumulación de metabolitos ácidos, causantes del dolor (3).

La prostaglandina F2a (PGF2a) es determinante en el estímulo de la contractilidad del músculo liso uterino (36-37) y por tanto en la dismenorrea primaria. En mujeres que sufren esa condición la producción endometrial de prostaglandinas es considerablemente mayor que en las asintomáticas y la mayor liberación de PGF2a ocurre durante los dos primeros días de sangrado, lo cual coincide con la mayor intensidad de los síntomas (29; 38). Las prostaglandinas uterinas pueden también causar dolor afectando las fibras nerviosas aferentes al útero (3), ya que en ensayos animales se ha demostrado que la sensibilidad de los nervios mediadores del dolor aumenta en presencia de prostaglandinas (39).

Cuando las antiprostaglandinas son ineficaces para tratar el dolor, lo cual sucede en 10 a 30 % de los casos (40), es posible que estén actuando otros mecanismos. Se han postulado varios.

Se ha demostrado concentración significativa de leucotrienos (que al igual que las prostaglandinas son productos derivados del ácido araquidónico, pero a través de la vía de la lipooxigenasa) en el endometrio de mujeres con dismenorrea primaria que no responden al tratamiento con antiprostaglandínicos (40). En un 30 a 40% de mujeres que no muestran respuesta terapéutica a los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, se ha postulado que los leucotrienos están en juego (18). Por ello, se ha propuesto utilizar antagonistas de receptores de leucotrienos (cuya indicación principal es el asma) en dismenorreicas no respondedoras a antiprostaglandínicos (40).

El dolor asociado con la menstruación puede ser debido también a vasoconstricción de las arterias uterinas. Se ha postulado un papel contractor de la vasopresina, ya sea directo o no, sobre el miometrio (16) y se ha visto en ratas que las contracciones inducidas por vasopresina son inhibidas por el ácido nordihidroguaiarético (un inhibidor de la lipooxigenasa y antioxidante) (41), pero que no es utilizable en la terapéutica. La concentración plasmática de la vasopresina se encuentra elevada en mujeres con dismenorrea primaria (3) y esta hormona también estimula el músculo liso de las paredes arteriales, lo cual ha sido observado en las arterias próximas al endometrio (42).

Otros péptidos, tales como la ocitocina, la endotelina y la noradrenalina son potentes vasoconstrictores uterinos y podrían jugar un papel en la dismenorrea primaria (3; 42)

Es sabido que el óxido nítrico relaja tanto el músculo liso arterial como el uterino (43), por lo cual se ha postulado que la reducción de óxido nítrico también podría contribuir a la aparición de contracciones asociadas con la dismenorrea (15). No existen todavía ensayos clínicos con sustancias donantes de óxido nítrico que validen estas ideas (43), pero podrían resultar aproximaciones terapéuticas válidas en un futuro próximo.

Se ha postulado un posible papel determinante en la dismenorrea de los nervios adrenérgicos, colinérgicos y peptidérgicos que regulan el flujo sanguíneo uterino, a partir de la observación de que durante el embarazo ocurre un proceso de denervación uterina, que se regenera sólo parcialmente después del parto, y que esa sería la explicación de la disminución de la incidencia de dismenorrea después del primer parto (44).

Se ha supuesto también que un disbalance hormonal ovárico, con predominio estrogénico durante la fase lutea – que ha sido demostrado en mujeres dismenorreicas – podría tener un papel etiológico (45).

Trastornos psicosomáticos, estilos de vida, y complicaciones vinculadas a la conducta sexual, pueden jugar un papel importante en las disfunciones menstruales (46).

Tabaquismo (7; 47-48). En las fumadoras el dolor tiende a prolongarse por más tiempo (7).

La ingestión frecuente de alcohol disminuye las posibilidades de presentar dolores menstruales, pero en las adolescentes que ya los tienen el alcohol no los modifica (7).

El sobrepeso es un importante factor de riesgo para dismenorrea y duplica las posibilidades de presentar episodios dolorosos prolongados (7). Las dietas vegetarianas bajas en grasas se asocian con disminución en la duración e intensidad de la dismenorrea, lo cual ha sido atribuido al aumento de la concentración sérica de globulina transportadora de esteroides sexuales (SHBG) (49).

Las situaciones estresantes pueden hacer más difícil el control sobre el dolor y llevar incluso a exageración de los síntomas en el primer mes de tratamiento con antiprostaglandínicos (19; 50), sin embargo a medida que se continúa la terapéutica, la influencia de los stress vitales tiende a perder influencia en la intensidad de la dismenorrea (27).

Antiprostaglandínicos

1) En el cuadro siguiente se indican las dosis usuales de varios de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) utilizados comunmente.

	Dosis inicial	Mantenimiento
ANALGESICOS MENORES
Indometacina	25 mg	25 mg c/8 h
Sulindac	200 mg	200 mg c/12 h
Diclofenac	75-150 mg	75 mg c/12 h
Ketorolac	10 mg	10 mg c/4-6 h
ACIDOS PROPIONICOS
Ibuprofeno	400 mg	400 mg c/4 h
Naproxeno	500 mg	250 mg c/6-8 h
Ketoprofeno	75 mg	75 mg c/8 h
FENAMATOS
Acido mefenámico	500 mg	250 mg c/4-6 h
OXICAMOS
Piroxicam	20 mg	20 mg/día

Aproximadamente 80% de las mujeres dismenorreicas se alivian con inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. Los beneficios clínicos de esos medicamentos dependen de la reducción significativa de producción de prostaglandinas en el endometrio, así como también de la disminución en cantidad y duración del flujo menstrual. También se atribuye un papel adicional a la disminución de las prostaglandinas de las plaquetas que participan en la formación de coágulos de sangre menstrual (29). Un problema práctico es decidir cuál de los múltiples inhibidores de prostaglandinas se utilizará. Los estudios publicados acerca de drogas individuales no resultan comparables dado las diferencias en diseño de estudios, variables dependientes, criterios de inclusión o exclusión, así como criterios de cuantificación del dolor (13). No todos los estudios acerca de eficacia de distintas drogas son controlados y “randomizados” (al azar). Una de las pocas revisiones sistemáticas de estudios que reúnen tales características (51) mostró que el naproxeno, el ibuprofeno, el ácido mefenámico y la aspirina son todos efectivos en la dismenorrea primaria; el ibuprofeno presenta la relación riesgo-beneficio más favorable; el acetaminofen parece ser menos efectivo que los AINEs pero se requieren más evaluaciones ya que solamente un estudio sobre esa droga llenó los criterios de inclusión para el metaanálisis. En la práctica, entonces, la mejor respuesta parece seguir siendo: probar hasta dar con la droga más eficaz en cada caso individual. Sin embargo es importante tener presente (27):

a) que la mayor efectividad se logra comenzando la medicación frente a las primeras manifestaciones (primeros dolores, o inicio del sangrado);

b) que si desde el comienzo del ciclo aparecen vómitos será necesario enseñar a la joven a comenzar la medicación uno o dos días antes de la instalación de la menstruación;

c) que si los síntomas son severos y se instalan rápidamente deberá darse una dosis-carga inicial, y

d) que es posible que se requiera comenzar con una droga de rápida absorción (p. ej. el naproxeno sódico)

En la práctica, la aspirina no se utiliza porque puede aumentar el flujo menstrual (18); la indometacina tiene varios efectos secundarios, por lo cual no se la prescribe habitualmente (13; 18); en general se comienza el tratamiento con ácidos propiónicos (naproxeno, ibuprofeno) (27) y si no resultan efectivos se pasa a fenamatos (ácido mefenámico, ácido flufenámico). Cuando no se obtiene alivio rápido, es necesario recordar:

a) que en algunas pacientes el stress vital puede reducir el efecto de alivio en el primer ciclo de toma de la medicación (18; 50);

b) que se necesita un período de prueba no menor de dos o tres (27) a seis meses (29) antes de decidir que la terapéutica no es eficaz, y

c) que recién después se recurrirá al cambio de drogas o dosificaciones. Por eso, es necesario advertir a la adolescente de estos hechos y apoyarla emocionalmente para no desalentarse.

Otros tipos de medicamentos

Si los antiprostaglandínicos están contraindicados o producen efectos secundarios indeseables, una alternativa es el hidrocloruro de tramadol, un analgésico de acción central (no AINE ni narcótico) que actúa uniéndose a los receptores m-opioides e inhibiendo la recaptación de noradrenalina y serotonina. Está indicado en el dolor moderado o severo, no parece ser adictivo y se dosifica per os 50 a 100 mg cada 6 horas (no más de 400 mg/día) (27).

Los antagonistas del calcio, tales como la nifedipina o la flunarizina son también efectivos porque previenen las contracciones uterinas (40) y reducen la presión intrauterina (18; 54) pero no eliminan los síntomas asociados y tienen severos efectos secundarios, por lo cual tienen poca utilidad práctica (18).

Un estudio realizado en la India, indica muy buenos resultados (que los autores califican de “curativo” y dirigido a la “causa”) en dismenorreas primarias tratadas con vitamina B1 (52).

Otros autores preconizan el uso de ión magnesio, que tendría efecto antiespasmódico, administrado como lactato de magnesio (1 g/día) (22; 26) y asociándole vitamina B6 que facilita la entrada del ión magnesio a la célula (piridoxina 250 mg/día) (22).

Un estudio norteamericano sugiere que la suplementación alimentaria con ácidos grasos omega-3 (aceite de pescado) tiene efectos beneficiosos sobre los síntomas (53). El efecto se debería a que los ácidos grasos omega-3 compiten con los ácidos grasos omega-6 (los ácidos grasos más comunes en las dietas occidentales), lo que determina liberación de prostaglandinas y leucotrienos menos potentes en el útero (5)

Los estimulantes b2 adrenérgicos pueden resultar efectivos, pero sus efectos secundarios los hacen poco útiles en la práctica (3).

Se ha tratado de desarrollar moléculas sintéticas de antagonistas de la vasopresina V1a y de la ocitocina, que inhiban los efectos de la vasopresina sobre el útero, los que podrían llegar a tener en el futuro un papel en la terapéutica, aunque todavía no han ingresado en la práctica (3).

Anticonceptivos orales

No son medicamentos de primera línea, ya que los AINEs tienen la ventaja de ser necesarios sólo durante 2 o 3 días al mes y de corregir también otros efectos colaterales de la dismenorrea como son los mareos (18), pero son una muy buena opción cuando la adolescente requiere además protección anticonceptiva. Actúan también a través de la disminución de la producción de prostaglandinas que acompaña a la supresión de la ovulación (18), lo que se asocia a la producción de un endometrio decidualizado atrófico (15; 29; 55). Se ha sugerido tratar los casos mal respondedores con uso continuo de un combinado monofásico suprimiendo la menstruación, aunque la aparición de sangrados por disrupción igual puede acompañarse de calambres (3).

Estrategias no farmacológicas

Se han utilizado: la estimulación electrica nerviosa transcutánea (34; 56), la acupuntura (34; 57), biofeedback (34), técnicas de relajación (34), infusiones de hierbas, frutas y vegetales (27), etc. habiéndose informado casos de buenos resultados con todas ellas, posiblemente porque ayudan a liberarse del síntoma dolor (34). Para el caso de las terapias físicas, el objetivo es lograr aumentar el tono, la flexibilidad y la fuerza muscular (58), a través de lo cual muchas pacientes informan reducción significativa del dolor con posibilidad de reinserción rápida a las tareas habituales.

Las técnicas quirúrgicas de denervación uterosacra o presacra, en otras épocas muy utilizadas, han perdido su lugar en la terapéutica, y en general se las proscribe por inútiles (34), aunque otros autores siguen pensando que podrían tener un papel en casos resistentes con síntomas severos (3). Ocasionalmente se requiere cirugía para solucionar los casos secundarios, especialmente los debidos a endometriosis, pero debe recordarse que los inhibidores de prostaglandinas pueden determinar igualmente algún alivio, por lo cual no es necesario apresurarse a indicar la operación, antes de evaluar el mejor momento y condiciones.

Apoyo emocional y psicológico

Debo aclarar que utilizo este título, que puede ser ambiguo, por doble razón: en primer lugar porque no tengo versación como para ocuparme del tratamiento psicológico o psicoterápico; en segundo lugar porque no es mi interés entrar en polémicas acerca de la adecuación o pertinencia de algunas de las técnicas que se utilizan. Por ello, me limitaré a citar lo que indica la bibliografía, dejando la discusión para los especialistas.

No debe desatenderse que las jóvenes con sintomatología persistente después de tratamientos infructuosos, tienden a presentar menor autoestima, quizás a consecuencia de sus expectativas frustradas de recibir alivio (27), así como lo antes señalado acerca del agravamiento de los síntomas en el primer ciclo de tratamiento en las adolescentes con importante stress vital, lo cual hace que el apoyo psicológico resulte fundamental.

Algunos autores han hecho notar que la forma cómo cada paciente percibe (valora) su propio dolor y el impacto que esa percepción tiene sobre su conducta afecta la intensidad del dolor (59) y recurren a terapias cognitivo-comportamentales (3; 58) para modificar esos factores; dentro de ellas se incluyen técnicas de relajación muscular progresiva, manejo del stress y otras estrategias de “superación” (control) del dolor. Estos procedimientos son útiles para reducir las preocupaciones de las pacientes acerca de su cuerpo y su dolor y ayudan además a identificar y superar los eventos estresantes (60)

Cuando el cuadro de dolor ha determinado una depresión o una ansiedad, o cuando se ha detectado una situación pasada o actual de abuso o victimización sexual, puede requerirse psicoterapia individual, grupal o familiar (58).

Una de las formas de apoyo más importantes es la reiteración de citaciones para control cada 3 o 4 meses, oportunidades en las cuales no sólo se evalúa el tratamiento y sus resultados, sino que además es posible ayudar a la joven a reafirmar su autoestima y la confianza en el personal de salud (27).

Automedicación

La automedicación es la principal forma de tratamiento en algunas poblaciones (12) llegando a 70% en Canada (61). Las drogas más utilizadas, al menos en poblaciones bien evaluadas, son los antiespasmódicos (12), que pueden ser completamente ineficaces, generando descrédito en la terapéutica. Contrariamente a lo que suele creerse, que la automedicación se ve en los casos menos severos, dos estudios canadienses demuestran que las adolescentes se automedican más cuando los síntomas son más intensos (61-62). Con frecuencia, cuando se recurre a drogas que podrían ser útiles, se lo hace en dosis no adecuadas (27; 61), lo cual obliga a manejar cuidadosamente la información, cuando una adolescente consulta e indica que “ya tomé eso y no me alivió”.

Algunas adolescentes recurren a tratamientos no farmacológicos, tales como calor local, o actividades “de distracción”. Dentro de esas actividades, se ha insistido en que el ejercicio resulta beneficioso para la dismenorrea (18; 27; 34; 58), pero falta evidencia sólida para sostener esa afirmación, tal como estudios controlados longitudinales (63). Es posible que el efecto beneficioso indicado obedezca a razones psicológicas. A eso parece apuntar un estudio reciente sobre el impacto que tienen las estrategias no farmacológicas en proporcionar bienestar, el cual demostró una efectividad promedio menor a 40% (rango 3-74%) (64).

La ingestión de alcohol, basada en al creencia de que disminuye el dolor, es absolutamente ineficaz para aliviarlo (7), pero puede resultar un factor para facilitar el alcoholismo definitivo, por lo que importa la información que se dé a las adolescentes en este sentido.

En cualquier caso, debe tenerse presente que si la sintomatología persiste después de varios meses de tratamiento, especialmente si los ACO no logran suprimir los dolores intensos, deberá sospecharse una dismenorrea secundaria y en tal caso estará formalmente indicada una laparoscopia.

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Pickles (PICKLES; 1957) fue el primero en sugerir que la dismenorrea podría estar relacionada con un “estimulante menstrual” encontrado en el fluido menstrual, que inducía contracciones del músculo liso. En estudios posteriores encontró que se trataba de una mezcla de prostaglandina (PG) F2a y PGE2 (PICKLES, HALL y BEST; 1965). Los niveles de PG en el fluido menstrual eran varias veces más altos en ciclos ovulatorios que en ciclos anovulatorios. Asimismo, distintas técnicas de obtención de muestras provenientes del endometrio han confirmado niveles mayores de PG en el endometrio de mujeres con dismenorrea primaria, en comparación con las asintomáticas (PICKLES, HALL y BEST; 1965) (HALBERT, DEMERS y FONTANA; 1975).

En el útero, los fosfolípidos provenientes de las membranas de células muertas son convertidos en ácido araquidónico, el cual puede ser metabolizado al menos por dos enzimas: lipooxigenasa, que inicia la producción de leucotrienos, y ciclo-oxigenasa, que conduce a endoperóxidos cíclicos (PGG2 y PGH2). Los endoperóxidos cíclicos son convertidos por enzimas específicas en prostaciclina, tromboxanos y PGD2, PGE2 y PGF2a (LAUFER y GOLDSTEIN; 1998). La PGF2a es la mediadora de la sensación dolorosa y estimula la contracción del músculo liso, mientras que la PGE2 potencia la desagregación plaquetaria y la vasodilatación (SMITH; 1988). Aunque los niveles plasmáticos de PG son normales en las mujeres dismenorreicas, es posible que exista una sensibilidad aumentada o una sobreproducción generalizada de PG (LAUFER y GOLDSTEIN; 1998).

Esta propuesta de enfoque de dolores crónicos contempla cuatro aspectos. S: severidad; A: afecto; F: familia, y E: entorno (“environment”) (RICKERT y JAY; 1994).

1) Severidad: cuando el dolor es descrito con gran detalle y meticulosidad, es sugestivo de una condición crónica complicada por mala adaptación. El clínico debe levantar una historia minuciosa de localización, frecuencia y duración del dolor, condiciones que lo mejoran o empeoran, relación con la menstruación, defecación, asociación de nauseas o vómitos, e interrupción del sueño por el dolor. Debe también obtenerse una historia sexual con la mayor confidencialidad posible, atendiendo a enfermedades de transmisión sexual y enfermedad inflamatoria pélvica. Otras informaciones importantes son: edad de la menarca, regularidad menstrual, última menstruación, otros dolores cíclicos.

2) Afecto: el ginecólogo debe procurar comprender la relación temporal entre el dolor pélvico y la aparición de depresión, que frecuentemente empeora con el dolor, y también debe establecer el impacto que los afectos de la paciente sobre la familia, peroa también sobre si mismo; no es raro que las pacientes que se presentan con una “lista de supermercado” de quejas exaspere al clínico (RICKERT y KOZLOWSKI; 2000)

3) Familia: los trastornos somáticos deben ser visualizados tanto desde un contexto individual como familiar, ya que la expresión de síntomas puede estar relacionada con problemas familiares tales como separación, divorcio, drogas, etc., más que con patología ginecológica. El ginecólogo debe preocuparse de establecer si hay “ganancias secundarias” en la aparición del motivo de consulta, entre ellas desviación de la atención de los padres de sus problemas de pareja, de trabajo, etc.

4) Entorno: esto incluye evaluación de las relaciones de la adolescente con su grupo de pares, su colegio y su comunidad. Estos estamentos están con frecuencia muy relacionados y se debe diferenciar los casos en los cuales, por ejemplo, el dolor determina ausentismo escolar pero igualmente la adolescente mantiene una vida social activa (largas conversaciones telefónicas, salidas de fin de semana) de los que aíslan por completo a la adolescente.

Al finalizar el enfoque SAFE (que no debe tomar más de 15 a 20 minutos), el clínico, además de haber ganado información valiosa para orientar el resto de su evaluación, podrá revisar y reforzar las fortalezas de la adolescente y de la familia. Por ejemplo, estimular a los padres por su compromiso en ayudar a la hija para completar su trabajo escolar, de manera que no tenga un retraso importante al reintegrarse. Este tipo de estímulo promueve una visión positiva y ayuda a los padres a ver a su hija como saludable (por oposición a “enferma”) (RICKERT y KOZLOWSKI; 2000).

Actúan por inhibición del paso isomerasa/reductasa en la producción de PGE2 Y PGF2a

Parecen actuar por inhibición de la ciclooxigenasa, pero la aspirina tiene escasa potencia para reducir la síntesis de PG,en comparación con algunos de los otros AINE y además puede aumentar el flujo menstrual (KLEIN, LITT y ROSENBERG; 1981)

La indometacina es la droga mejor conocida de este grupo, pero sus efectos secundarios hacen que la mayoría de los clínicos desistan de usarla (LAUFER y GOLDSTEIN; 1998)

Numerosos estudios clínicos han mostrado que ibuprofeno y naproxeno son efectivos en adolescentes al igual que en adultas, obteniéndose alivio en 67 a 86% de pacientes. La sal sódica del naproxeno tiene una absorción más rápida que el naproxeno por lo que puede producir un alivio muy rápido (LAUFER y GOLDSTEIN; 1998).

Son potentes inhibidores de la síntesis de PG y además pueden antagonizar la acción de las PG ya formadas (BUDOFF; 1979). El meclofenamato también inhibe la actividad de la 5-lipooxigenasa, pero la importancia clínica de la inhibición de leucotrienos no es clara (LAUFER y GOLDSTEIN; 1998)

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