Lisolette Mettler ,MD, Ph.D., Volker Jacobs,MD.,K. Brandenburg,M.D., W. Jonat, M.D., and Kurt Semm,M.D.
J Am Assoc Gynecol Laparosc 8 (1) : 74-82,2001

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Resúmen

Objetivos del estudio. Evaluar la eficiencia y la seguridad del manejo laparoscópico y laparotómico de los tumores de ovario

Medida y significado de los resultados.

Entre Enero de 1997 y Diciembre de 1998, 493 ( 76.9%) tumores de ovario fueron tratados por laparoscopía y 138 (21.5%) por laparotomía.
El criterio de laparotomía fue alta sospecha de malignidad y tumores mayores de 10 cms que presentan grandes dificultades para el manejo laparoscópico. Por laparoscopía los tumores midieron 4.5 cms ( 1.1 a 11 cms) y por laparotomía 8.2 cms ( 3 a 20 cms)
Los tiempos operatorios medios fueron de 75.7 minutos en laparoscopía y 126 minutos en laparotomía.
Las pérdidas hemáticas promedio 193 ml en laparoscopía y 431 ml en laparotomía.
12 laparoscopias fueron convertidas a laparotomía ,6 por severas adherencias,sangrado y tumor demasiado grande y 6 por sospecha intraoperatoria de malignidad.
Resultaron ser carcinomas de ovarios en el diagnóstico histológico tardío postoperatorio 4 pacientes (66.7%) 2 tumores borderline(33.3%). Los estudios histológicos revelaron clara predominancia de tumores funcionales quísticos,endometriomas y dermoides en el grupo tratado por laparoscopía y grandes endometriomas,quistes serosos y carcinomas de ovario en el grupo tratado por laparotomía.
Conclusiones
Con cuidadoso screening preoperatorio,el porcentaje de laparoscopías para el tratamiento de los tumores benignos de ovario quísticos, puede incrementarse.

El manejo de los tumores de ovario es un excelente ejemplo de los cambios ocurridos en la cirugía laparoscópica
Los tumores de ovario ocurren en todas las etapas de la vida de la mujer , en la infancia los disgerminomas, en la vida reproductiva los quistes funcionales y en la menopausia aparecen un 30% de lesiones borderline o malignas.
Antes de la menopausia el tratamiento de los tumores benignos es la enucleación ,prevaleciendo la anexectomía en la postmenopausia.
Este estudio quiere establecer el lugar de la laparoscopía y la laparotomía en el tratamiento de los tumores de ovario , así como los criterios preoperatorios , intraoperatorios diagnósticos ,así como evaluar las técnicas recomendadas para la extirpación de los tumores de ovario por laparoscopía.

Evaluación preoperatoria

Es fundamental la historia de la paciente.Las mujeres postmenopáusicas con tumores de ovario son consideradas de alto riesgo para desarrollar un tumor maligno y por lo tanto la anexectomía con evaluación histológica intraoperatoria por congelación tanto por laparotomía como por laparoscopía es lo indicado.
Las mujeres en vida reproductiva fueron tratadas primariamente por enucleación del quiste.
Es fundamental el uso de la ecografía transvaginal,el doppler color para categorizar los tumores de alto y bajo riesgo.Ocasionalmente otras técnicas como la resonancia o la TAC fueron hechas.
Los marcadores tumorales proporcionan información adicional pero no resultan un buen método de screening para el diagnóstico del cáncer de ovario, dado que pueden ocurrir altos niveles en mujeres en la postmenopausia con endometriosis,metástasis de cáncer de mama, fibromas uterinos, enfermedad inflamatoria pélvica y aún en desórdenes menstruales. Se usaron el CA 125 ,el antígeno carcinoembrionario con valores de corte de 35 U/ml y 6 U/ml respectivamente.

Indicación operatoria y procedimiento asignado

La laparotomía se indicó en aquellos tumores con sospecha de malignidad, tumores de gran tamaño, y en aquellos casos en que se esperaban grandes dificultades operatorias.
La laparoscopía se indicó en tumores no sospechosos que no excedían los 10 cms de diámetro.
La decisión intraoperatoria de laparoscopía o conversión fue el paso final.

Técnica operatoria

En casos de tumores benignos ,la enucleación del quiste es el método de elección en edad reproductiva , con coagulación bipolar de pedículos y extracción sin romperlo en endobag
En mujeres lejos de la edad reproductiva se llevó a cabo la ooforectomía o la anexectomía,también con remoción de la pieza en endobag.
Los tumores borderline son lesiones epiteliales con bajo porcentaje de crecimiento y bajo potencial de malignidad que normalmente ocurren en mujeres jóvenes y que tienen relativamente un buen pronóstico.El tratamiento aconsejado en mujeres mayores de 40 años es la histerectomía total con anexectomía bilateral. En mujeres jóvenes en edad reproductiva la unilateral salpingooforectomía . En el caso de mujeres jóvenes en que hay duda diagnóstica y que desean mantener la fertilidad se sugiere esperar el resultado de la anatomia patológica para decidir el tratamiento final. Solamente en mujeres jóvenes se nuclea un borderline sin ruptura y con extracción en endobag.

Diagnóstico intraoperatorio

Las características visuales de la superficie ovárica incluye vascularización,proyecciones papilares y vesiculares, y adherencias a otros órganos. Se debe visualizar toda la cavidad abdominopélvica.Se hace aspiración del líquido del Douglas que se envía para citología (el resultado puede estar en 20 minutos) y biopsia y estudio por congelación que puede estar en 30 minutos. Esto permite la decisión inmediata de resolución laparoscópica o conversión a laparotomía con tratamiento inmediato.

Clasificación de alto o bajo riesgo de los tumores de ovario por ultrasonido

BAJO RIESGO ALTO RIESGO

Tumor <10 cms >10cms postmenop
Tumor con volúmen:
<10 cc postmenop >10cc postmenop
< 20cc premenop >10cc premenop
Unilateral Bilateral
Tumor con < 3 quistes Tumores con > 3 quistes
Finos tabiques Gruesos tabiques irregulares
Contenido eco-negativo Contenido inhomogéneo,papilas

Investigación properatoria de malignidad
Estandar
Historia clínica
Edad,historia familiar
Historia menstrual,esterilidad
Tratamientos
Operaciones ováricas precoces
Palpación bimanual
Medidas,movilidad,adherencias superficie
Correlación con otros órganos
Unilocular,bilocular
Eco-transvaginal,abdominal
B-modo-escala de grises,medida,volúmen
Marcadores tumorales
CA125>35 U/ml
Avanzada
Consulta genética
Dopler color -índice de pulsatibilidad,de resistencia,velocidad pico sistólica
Marcadores tumorales de segunda generación:
CA125,CA 72-4,CA 19-9,TAG72

Investigación intraoperatoria de malignidad
Estandar
Inspección visual
Video magnificación
Exámen citológico del Douglas ,de lavado peritoneal
Biopsias
Biopsia congelacion de quistes o anexos sospechosos
Avanzada
Ultrasonido laparoscópico
Evaluación citogenética
Second look laparoscópico biopsia y lavado peritoneal