Dra. Adriana Brescia
Servicio de Endoscopía Hospital Pereira Rossell

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La cirugía laparoscópica,cirugía con penetración corporal mínima, se está imponiendo día a día por razones muy claras como son: minimizar el trumatismo de cualquier proceso intervencional, la menor internación, mejor calidad del postoperatorio, menores complicaciones infecciosas, lo que finalmente se traduce en una mayor seguridad y confort para el paciente,con menores costos para las instituciones médicas.

De hecho las indicaciones son cada vez más amplias, el desarrollo tecnológico parece no tener

límites en el aspecto instrumental y los cirujanos se suman con entusiasmo a esta técnica

Diferencia con cirugía abdominal convencional                 -Neumoperitoneo                 -Cambios de posición, Trendelemburg                 Los cambios que esto provoca en el paciente y el        tiempo que actúan le dan un carácter propio a esta técnica.

 

 

 

 

 

 

 

 

La anestesia para laparoscopía tiene una morbilidad propia vinculada fundamentalmente al aumento de la presión intraabdominal y a la posición del paciente,  por ello se requiere un cuidado y una monitorización cada vez más intensa.

REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA

El neumoperitoneo se realiza actualmente con CO2 inyectado en la cavidad peritoneal,creándose una cavidad real, que se mantiene durante todo el acto quirúrgico pero permanentemente variable por la entrada y salida de los instrumentos.La presión creada es de aproximadamente 15mmHg.(1,2)

A medida que penetra el gas y aumenta la presión intraabdominal se produce un “escurrido” del contenido vascular regional que vuelca la volemia, como si fuera una autotransfusión, que aumentará la precarga y dentro de ciertos límites el gasto cardíaco.(2,4,5)

Pero esta presión se trasmitiría sobre los grandes vasos abdominales aumentando la resistencia vascular, la postcarga y comprometiendo el retorno venoso, que conducirá a una caída del gasto cardíaco.

Como mecanismo compensador secundario a la disminución del gasto cardíaco, aumenta la frecuencia cardíaca .                                

Si bien  la caída del retorno venoso debería ocasionar una disminución de la presión venosa central,diferentes autores encuentran un aumento de la misma y esto se explicaría por una desviación cefálica del diafragma, con un incremento de la presión intraabdominal y de la presión intratorácica .(32)

Por esto la medida de la presión venosa central por si sola, no se puede usar como índice de retorno venoso, el único indice fiel sería la Presión transmural=Presión aurícula derecha - Presión Pleural.(6)

Todos los cambios cardiovasculares mencionados van a ser proporcionales a la presión intraabdominal obtenida.(17)

Luego de finalizada la insuflación se coloca a la paciente en Trendelemburg y se observa una disminución de la frecuencia cardíaca, un aumento del gasto cardíaco, un aumento del volumen sistólico, con ligera disminución de la resistencia vascular sistémica.

Esto se debe a una mejoría del retorno venoso que de todas formas no llega a compensar la situación previa ya que está limitada por el aumento progresivo de la presión intraabdominal .

El aumento de la presión intratorácica dificulta el retorno venoso cefálico, por lo tanto va a aumentar la presión intracraneana.

El retiro del neumoperitoneo y de la posición de Trendelemburg pueden conducir a una disminución de la hemodinamia de no haberse repuesto adecuadamente las pérdidas intraoperatorias con hipotensión brusca.

También se produce una acidosis metabólica por la entrada de radicales ácidos a la circulación, producidas en zonas con circulación comprometida durante el procedimiento, sobre todo vísceras abdominales que pueden provocar arritmias o comprometer el gasto cardíaco.(6)

   

Cuadro 1                              Repercusión hemodinámica                    -Neumoperitoneo                                     Gasto cardíaco                 -Aumento inicial                                Resistencia vascular        -Aumento inicial                    -Trendelemburg                                 Precarga                          -Aumento inicial                                Presión Intratorácica       -Aumento                                 Presión intracraneana      -Aumento                                         -Vuelta a la posición normal                                  Shock- Por pérdidas no corregidas                                  Acidosis metabólica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Absorción de CO2

Sabemos que el neumoperitoneo por CO2 se acompaña de una disminución del índice cardíaco, un aumento de la resistencia vascular sistémica y ausencia de cambios en la frecuencia cardíaca, pero aún no es claro el grado al cual contribuye la absorción de CO2, a las respuestas hemodinámicas debidas al neumoperitoneo.Algunos investigadores, al comparar la insuflación de CO2 con nitrógeno concluyeron que la disminución del volumen sistólico y la taquicardia no se debieron al incremento de la presión intaabdominal, sino a la absorción de CO2.(17)

Respuesta neurohormonal

Diferentes autores publicaron un aumento de renina y aldosterona en plasma en el paciente sano durante la cirugía laparoscópica y propusieron una relación causa-efecto con los cambios hemodinámicos.(28)Cabría esperar que los aumentos súbitos de catecolaminas originarían un aumento de la resistencia vascular sistémica y la presión arterial media, pero no existe una relación temporal entre los aumentos de catecolaminas y el incremento de la resistencia vascular sistémica.(21)

El incremento de la presión intraabdominal a 10-20mmHg se acompaña de un aumento de la secreción de adrenalina y noradrenalina, independientemente del gas utilizado o de la presión.(26)

   

 Cambios circulatorios regionales

Se ha dado gran atención a las respuestas hemodinámicas globales, pero los cambios circulatorios regionales pueden tener importancia particular en pacientes graves.

 -Cambios cerebrales

Durante el neumoperitoneo aumenta el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneana independientemente de la presión arterial de CO2, pero la hipercapnia puede agravar esos efectos.

El aumento de la presión intracraneana es proporcional a la presión intraabdominal obtenida.(30)

Una presión intraabdominal elevada comprime la vena cava inferior y aumenta la presión intratorácica debido a una desviación cefálica del diafragma.

El aumento de la presión en la vena cava inferior produce un aumento de la presión raquídea lumbar, disminución del drenaje del plexo lumbar y declinación subsecuente de la absorción del líquido cefaloraquídeo durante la insuflación abdominal con CO2.(15)

En consecuencia la merma de la absorción del líquido cefaloraquídeo podría contribuir al aumento de la presión intracraneana.(14)

La posición de Trendelemburg incrementa aún más la presión intracraneana ya elevada por la insuflación abdominal.

-Cambios hepatoportales

El flujo en la circulación hepatoportal también es proporcinal a la presión intraabdominal.

No existe correlación entre los cambios hemodinámicos sistémicos y el flujo sanguíneo hepático sin embargo la posición del paciente si influye.(10,22)

-Cambios gastrointestinales

En varios estudios clínicos el neumoperitoneo se acompaña de una disminución significativa del ph intramucosa gástrica.La merma del riego de la mucosa gástrica puede persistir hasta el postoperatorio, porque es posible que se requiera más tiempo para que se recupere la circulación esplácnica de los efectos del neumoperitoneo que la circulación sistémica.(24)

La reducción del riego esplácnico es mediada en parte por compresión macánica de la vasculatura mesentérica.(19) Sin embargo también ocurre vasoconstricción de mediación humoral.(20)

El neumoperitoneo estimula la secreción de hormona antidiurética y se sabe que induce constricción de la arteria mesentérica superior.

La isquemia esplácnica es un factor de riesgo de traslocación bacteriana a través de la pared intestinal, sindrome de reacción inflamatoria sistémica, insuficiencia orgánica múltiple,y muerte.(12)

-Cambios renales 

La disminución del flujo sanguíneo renal y del riego cortical y medular que se observan durante el neumoperitoneo, originan una disminución del índice de la filtración glomerular, diuresis, excresión de sodio y depuración de creatinina.(16,24,25)

La compresión directa del riñón, las arterias y venas renales, y la vena cava inferior puede tener un efecto directo negativo en el flujo sanguíneo y la función del riñón.(31)

Durante el neumoperitoneo está aumentada la actividad de renina del plasma y ello puede desencadenarse por compresión vascular renal, con la consiguiente vasoconstricción en el riñón(23)

Durante el neumoperitoneo aumentan los valores de ADH y el tratamiento oportuno con un agonista mejora la diuresis y la excresión de agua y urea , a pesar de no alterarse el índice de filtación glomerular.(11)

-Cambios en las extremidades inferiores

La disminución del flujo venoso de las extremidades inferiores se acompaña de mayor riesgo de trombosis venosa profunda.

La insuflación intraabdominal con CO2 y el aumento de la presión intraabdominal se acompaña de una merma del flujo de la vena femoral.(13,27,31)

Es posible que los cambios regionales en el flujo sanguíneo no tengan un efecto clínico en pacientes sanos,normales, que se someten a cirugía laparoscópica, pero tal vez en pacientes graves debe considerarse la posibilidad de un incremento del flujo sanguíneo cerebral y el deterioro del riego esplácnico y renal.(9)

 

REPERCUSIÓN  RESPIRATORIA

Para la insuflación de neumoperitoneo se usa CO2 que es el más adecuado pues se puede usar en cirugía con lasser y electrocauterio, y puede eliminarse con facilidad por los pulmones.

A nivel respiratorio se van a producir dos alteraciones producto de la pérdida de la eficacia del sistema. La más importante de ellas es la hipercapnia.

Sabemos que el nivel de CO2 se correlaciona muy bien con el anhídrido carbónico al final de la espiración(ETCO2).(7)

La magnitud de la presión arterial de CO2 (paCO2), y del ETCO2 depende de un gasto metabólico constante, fundamentalmente de la ventilación  alveolar y en menor grado de la perfusión pulmonar.

En un paciente con neumoperitoneo se produce una disminución de la capacidad vital por ascenso diafrgmático.(8)

Este fenómeno restrictivo lleva a un ascenso de la paCO2 y por ende del ETCO2.

Repercusión Respiratoria     - Hipercapnia                                                   . Difusión reabsorción de CO2                   . Alteraciones ventilatorias                   . Alteración V/Q; efecto shunt-VD/VT     -Hipoxemia                   . Alteración V/Q                                                                                          Cuadro 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Después de la insuflación peritoneal se absorbe CO2 por vía transperitoneal, y el ritmo al que ocurre depende de la solubilidad del gas, el riego de la cavidad peritoneal y la duración del neumoperitoneo. Esto lleva a aumentar aún más el ETCO2 y la eliminación pulmonar de CO2.

En la mayoría de los casos el incremento de la ventilación por minuto conserva la paCO2 dentro de límites normales, pero inevitablemente conduce a cierto incremento de la presión en las vías respiratorias.También se produce un aumento en el espacio muerto cuando se incrementa el área ventilada y no perfundida, que se manifiesta por un descenso del ETCO2 por dilución del CO2 espirado en las zonas con buena relación vd/vf, pero con un incremento de la paCO2.

El caso más dramático es el de la embolia pulmonar , máxima expresión del incremento de la relación vd/vf.(29)

La segunda alteración de menor frecuencia es la hipoxemia.

 La hipoxemia es multifactorial, va a depender de la ventilación, perfusión, gasto cardíaco, resistencias pulmonares y ph.

La pérdida de la cinética diafragmática en la ventilación controlada durante la anestesia en cualquier procedimiento lleva a que las zonas más perfundidas se ventilen menos incrementando la desigualdad V/Q.

Al colocar el paciente en posición de Trendelemburg, el fenómeno se acentúa, aunque ganan eficacia los sectores ahora dependientes que se encuentran bien ventilados.

En las zonas no dependientes, si hay caída de la perfusión, se produce aumento del espacio muerto.

El shunt intrapulmonar se acentúa más de lo habitual en esta cirugía, por lo que la vigilancia estricta de la saturación de la hemoglobina es crítica.

Sin embargo, en comparación con la hipercapnia, la cual es constantemente observada, y en general fácilmente manejada mediante un incremento de la ventilación por minuto, los episodios de hipoxemia son raros, y pueden llevar a la descontinuación del procedimiento laparoscópico.

                                                                                               

Respuesta inmunitaria

Ocurre menos trumatismo quirúrgico en la cirugía con acceso mínimo que después de los métodos abiertos convencionales, por lo que la laparoscopía se beneficia con la preservación de las defensas inmunitarias postoperatorias, y respuestas de estrés menos marcadas.

Las pruebas sobre los cambios inmunitarios relacionados con la laparoscopía aún no son concluyentes.

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