Caterina Exacoustos, M.D., Errico Zupi, M.D., Claudia Carusotti, M.D., Donatella Rinaldo, M.D., Daniela Marconi, M.D., Giulio Lanzi, M.D., y Domenico Arduini, M.D.
Obstetrics and Gynecology Department, University of Rome Tor Vergata

(J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(3):378-382, 2003)
Resúmen Dra. Patricia Di Landro

El diagnóstico definitivo de la endometriosis pélvica se realiza mediante visualización de las lesiones durante la cirugía, obteniendo confirmación histológica. La ecografía es extensamente realizada para diagnosticar endometriomas de ovario y tiene una alta precisión asociada al Doppler color. Diagnóstico preoperatorio de endometriosis no ovárica por métodos no invasivos, parece ser menos preciso. Además fueron reportados en casi el 100% de las pacientes con endometriosis de ovario, endometriosis pélvica o intestinal.
Los avances en la cirugía endoscópica permiten el tratamiento laparoscópico de los quistes de ovario que antes requerían laparotomía y, en el presente, el manejo laparoscópico de la endometriosis ovárica es la técnica de elección, permitiendo diagnósticos simultáneos, estatificar y tratar las lesiones. Sin embargo la adhesiolisis, extirpación de enfermedad intestinal y tratar en profundidad lesiones rectovaginales, quedan sustancialmente limitadas al tratamiento quirúrgico.
El propósito de este estudio fue determinar si los hallazgos ecográficos en pacientes con endometriomas de ovario pueden predecir adherencias y/o extensión de la enfermedad en la pelvis o tracto intestinal, para seleccionar aquellas pacientes con enfermedad avanzada para una cirugía mas apropiada.

Materiales y métodos

En 567 mujeres en las que se realizó cirugía laparoscópica con diagnóstico ecográfico de masa anexial, los hallazgos histológicos fueron relacionados con la apariencia ecográfica de la masa anexial. A todas las pacientes se les realizó ecografía transvaginal y Doppler color de los vasos pélvicos antes de la cirugía. Los endometriomas de ovario fueron identificados como:
· Redondo, homogéneo, hipoecogénico, quiste con baja ecogenicidad con o sin septos internos; sin o pobre vascularización de la cápsula y septos.
· Redondo, homogéneo, hipoecogénico, quiste con baja ecogenicidad con una porción ecogénica no vascularizada.
· Homogéneo, hipooecogénico, quiste con baja ecogenicidad con delgada trabeculación interna heterogénea; sin o pobre vascularización de la cápsula.
Además en 121 pacientes premenopáusicas tratadas por laparoscopía y con confirmación histológica de endometriomas, se evaluó en el preoperatorio, la extensión de la enfermedad en la pelvis mediante ecografía.
Adherencias eran sospechadas si con el transductor y/o con la palpación abdominal, los ovarios o el útero estaban adheridos a estructuras adyacentes (ligamento ancho, fondo de saco de Douglas, intestino, recto, peritoneo parietal). A veces con la presencia de líquido en la pelvis, se puede ver una fina septa (adherencias) entre el ovario y el útero o en el peritoneo del fondo de saco de Douglas. Obliteración del fondo de saco de Douglas fue registrada. También se vieron nódulos de endometriosis en intestino y recto, especialmente en mujeres sintomáticas, y si era necesario se realizaba examinación transrectal con el mismo transductor convexo.
Luego de esta evaluación ecográfica, teniendo en cuenta las recomendaciones de 1985 de la American Fertility Society, clasificamos la enfermedad como:
· Mínima (Estadío 2): Endometriomas unilaterales o bilaterales con un diámetro menor de 3 cm; con al menos un ovario en su sitio normal, móvil, y no adherido al útero ni tejidos adyacentes.
· Moderada (Estadío 3): Endometriomas unilaterales o bilaterales con un diámetro mayor de 3 cm; con al menos un ovario en su sitio normal, móvil, y no adherido al útero y tejidos circundantes, o un ovario adherido sólo al útero o ligamento ancho.
· Severa (Estadío 4): Endometriomas unilaterales o bilaterales con un diámetro mayor de 3 cm; ovarios en un sitio anormal (prolapsado en el fondo de saco de douglas o en un sitio posterior, anterior o superior al útero) y adherido al útero y tejidos adecentes; presencia de adherencias pélvicas o nódulos endometriósicos.
Consideramos solo las pacientes tratadas por laparoscopía porque todos los procedimientos fueron realizados por el mismo cirujano.

Resultados

De 567 mujeres premenopáusicas, 196 (34.6%) tuvieron confirmación histológica de endometriomas y 190 tuvieron masa anexial que ecograficamente tenían la apariencia de endometrioma. El estudio histológico confirmó el diagnóstico ecográfico de quiste endometriósico en 171 pacientes (verdadero positivo). En las 19 restantes, mal diagnosticadas por ecografía (falsos positivos), 3 eran quistes dermoides, 3 tumores borderline (cistoadenomas mucinosos), 2 fibrotecomas, 3 quistes mucinosos, 2 quistes foliculares, 2 cuerpos lúteos, 1 mioma de ovario, 1 quiste seroso y 2 abscesos tubo-ováricos.
En 25 pacientes con endometriomas de ovario, la ecografía diagnosticó falsamente 11 quistes dermoides, 7 quistes serosos, 2 abscesos tubo-ováricos, 1 cuerpo lúteo, 1 quiste mucinoso y 2 ovarios malignos, (falsos negativos).
En 171 pacientes con confirmación histológica de endometriomas, 121 tenían evaluación ecográfica preoperatoria de la extensión de la enfermedad en la pelvis y se les realizó cirugía laparoscópica. Las otras 50 fueron excluidas del estudio porque se les iba a realizar laparotomía o no tenían estadificación ecográfica previa a la cirugía.
Ecograficamente se estadificó la endometriosis como mínima en 12 mujeres; moderada en 71 mujeres; y severa en 38.
La laparoscopía mostró endometriosis mínima en 8 pacientes, moderada en 72 y severa en 41 pacientes.
La comparación en la estadificación entre la ecografía transvaginal y la laparoscopía, mostró una concordancia en 8 pacientes con estadío 2, 62 con estadío 3, y 31 con estadío 4 de la enfermedad (verdaderos positivos).
Los resultados fueron discordantes en 20 pacientes (16,5%), con una concordancia del 83.5%. El rango de prevalencia del estadío 3 fue 60% y del estadío 4, 34%.
La especificidad y sensibilidad de la ecografía en los estadíos 3 y 4 de la enfermedad fueron 86% y 82% y 76% y 91% respectivamente.

Conclusiones

Los hallazgos ecográficos pueden predecir la extensión pélvica y los estadíos de la endometriosis.