Ivo Brosens,M:D:,Ph.D.,Alan Gordon,M.D.,Rudi Campo,M.D., and Stephan Gordts,M.D.
Publicado en febrero del 2003 ,Vol. 10, Nº 1 Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists

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Resúmen
Dr Arturo Achard Algorta

Resumen

Objetivos del estudio.
Revisión en la última década de casos de lesión intestinal para evaluar prevalencia, causas, manejo, y evolución en esos eventos ocurridos durante una laparoscopía

La combinación de los datos de los procedimientos de laparoscopía diagnóstica y videocirugía de menor complejidad muestra un porcentaje de 0,08% de riesgo de lesión intestinal.En las video cirugías de mediana y mayor complejidad el riesgo aumenta a 0,33%.
La experiencia del operador tiene un gran significado en la disminución de las lesiones ocurridas en el acceso al abdomen y durante los procedimientos. El mayor problema es el retardo en el diagnóstico de las lesiones.Por encima de un 15% las lesiones no son diagnosticadas en el acto operatorio y uno de cada 5 casos de diagnóstico tardío termina en muerte de la paciente. El diagnóstico perioperatorio y la inmediata intervención de reaparación de la lesión por laparoscopía o laparotomía reduce la posibilidad de severas complicaciones y por consiguiente los reclamos médico legales.

Conclusiones

Las lesiones intestinales son catalogadas como severas en la práctica quirúrgica del endoscopista ginecológico y su prevención comienza en conocer sus causas y en saber que están presentes en los riesgos inherentes al acto quirúrgico en estas técnicas aún en manos experimentadas.

La prevalencia estimada de lesión intestinal durante la laparoscopía ginecológica varía entre 1/286 y 1/3333 procedimientos. Aunque su porcentaje pueda parecer bajo es una complicación fatal.

En el estudio multicéntrico que nos ocupa algunas revisiones fueron prospectivas y otras retrospectivas, así como de centros nacionales y de otros 53 paises con un cuestionario respondido por miembros de la International Society for Gynecologic Endoscopy ( ISGE)
desde enero del 97 a diciembre del 99.
Se definió como laparoscopía operatoria de menor complejidad a la ligadura tubaria con un porcentaje de lesiones de 0,08%. Que se incrementa a 0,33% en las complejas.

Causas

Lesiones al acceso: la frecuencia de las lesiones varía según la complejidad del procedimiento y la experiencia del operador . En el análisis de los miembros de ISGE las lesiones ocurren con una frecuencia 5 veces mayor en cirujanos que tienen menos de 100 laparoscopía anuales, pero aún en manos experientes las lesiones ocurren con mayor frecuencia durante el acceso que durante el acto operatorio , lo que muestra el mayor riesgo inherente al acceso.
Las lesiones durante el acceso según ISGE fueron 7 con la aguja de Veress contra 15 del trócar de primera punción.
El neumoperitoneo sin embargo hace decrecer la frecuencia de las lesiones por trocar de primera punción lo que no condice con la observación de que hay mayor frecuencia de reclamos por lesiones con trocar de primera.
Las lesiones causadas por el trocar requieren en todos los casos reparación quirúrgica laparoscópica o laparotómica no siendo lo mismo en las lesiones por aguja de Veress que muchas veces no requieren intervención pero si reconocimiento. Tres casos relatados por los alemanes de lesión de estómago por aguja de Veress fueron tratados con observación y conducta expectante sin efectos adversos.En el análisis de la ISGE las lesiones por Veress fueron reportadas en 7 mujeres tratadas en cuatro casos con observación y cierre por simple sutura en 3 casos.

Factores predisponentes:

El análisis de 62 lesiones gastrointestinales en 56 pacientes mostró que 37 mujeres (66,1%) tenían historia de cirugía previa:apendicectomía (8) Pfennenstiel (16) mediana infraumbilical(8) y cirugía laparoscópica(7)

Cirugía laparoscópica

Con el aumento de la experiencia ,el número de complicaciones tratadas por laparotomía fue decreciendo significativamente en el segundo período del análisis de los Franceces destacándose que en el segundo período del análisis de Francia las lesiones aparecían con el incremento de la cirugía sobre las adherencias ,pero a la vez decrecieron las laparotomías en las suturas de cierre de lesiones intestinales, a favor de las suturas laparoscópicas .Los Finlandeses vieron en el período de 1992 a 1993 incremento en las lesiones intestinales ,por el comienzo de la realización de las histerectomías laparoscópicas, mientras no había cambios para laparoscopía diagnóstica y esterlizaciones.De 1990 a 1994 las lesiones intestinales fueron las complicaciones mas frecuentes en cirugía laparoscópica para este estudio de Finlandia ,seguidas por las lesiones urinarias e injurias vasculares.
Queda claro que el tipo de las lesiones están vinculadas al tipo de cirugía especificamente
Los Franceces vieron incrementedas sus complicaciones con el avance en la videocirugía ( histerectomía,tratamiento del piso de pelvis y lesiones endometriósicas retroperitoneales) durante el segundo período de su estudio con explicaciones claras de cada lesión según el tipo de cirugía.

Retardo en el diagnóstico y mortalidad

En el estudio prospectivo alemán 22(76%) lesiones gastrointestinales fueron diagnosticadas y tratadas durante la laparoscopía.En 7 pacientes (24%) el diagnóstico fue hecho tarde con evolución de cuadro abdominal agudo o subagudo y una de esas pacientes murió.Esto está de acuerdo con el análisis de la ISGE que reporta diagnóstico tardío en 7 (15%) de 45 pacientes. El diagnóstico fue tardío en 18(42%) de 46 lesiones intestinales pero están incluídas 26 mujeros con fístulas colovaginales.
El diagnóstico tardío en las lesiones intestinales es la mayor causa de sepsis y mortalidad.
El análisis combinado de la ISGE y de Alemania reporta 14 casos (18%) de diagnóstico tardío con porcentaje de mortalidad de 21%. En otro estudio de 629 casos de lesiones intestinales y diagnóstico tardío en 10% coincide la mortalidad en 21%

Prevención y manejo

Obesidad,guesa pared con dificultades en la inserción del trócar o aguja de Veress,cirugía de la enterolísis o adhesiolísis son históricas causas de problemas.
Se recomienda preparación intestinal en estas pacientes,usar las técnicas de seguridad con la aguja de Veress y no realizar mas de 3 intentos de inserción del trócar.Laparoscopía abierta es una indicación en estas pacientes de riesgo pero el análisis retrospectivo mostró que esta no reduce el índice de lesiones.-Concomitantemente presenta la desventaja de la pérdida de gas carbónico y la calidad del neumoperitoneo incide directamente en la seguridad de la cirugía. Sin embargo la open laparoscopy puede reducir el riesgo de lesiones intestinales inadvertidas.
Una alternativa muy interesante es el punto de Palmer, a 3 cms inferior al arco costal en la linea izquierda medioclavicular usualmente libre de adherencias después de operaciones ginecológicas.Entonces podemos inspeccionar la cavidad abdominal, el área umbilical e identificar adherencias para cambiar el sitio de puncíón bajo control visual. Con esta técnica, en cuadros severos adherenciales se detectó un riesgo de lesionar intestino potencial de un 7% en Pfannenstiel y de un 31% en laparotomías por mediana.
El diagnóstico intraoperatorio de las lesiones está asocoado con pocas consecuencias médicas y legales. Se debe recordar que no es inmediato el cuadro de íleo y que fiebre de 38ºC o mas,silencio abdominal,y dolor agudo de abdómen deberían hacer sospechar tempranamente lesiones.

Conclusiones

El cirujano laparoscópico debería estar alerta siempre a las complicaciones intestinales y evitar el diagnóstico tardío.Inmediatamente reparar la lesión por laparoscopía o laparotomía y evitar las consecuencias medico legales.