Progresos De Obstetricia Y Ginecología
9-Vol.45-Setiembre
2002
Resumen:
El dolor pélvico
crónico o pelvialgia crónica es la queja de un cuadro doloroso en
la porcion inferior del abdómen , región sacra o periné que tiene
una duración superior a 6 meses. Aunque hace años se exigía ,para
catalogar este cuadro, una duración superior a un año, ultimamente
se ha acortado el plazo y cada vez los autores se inclinan por los
6 meses como tiempo suficiente para darle entidad de crónico. En este
concepto podemos incluir cuadros con remisiones temporales pero que
mantienen cierta constancia en el tiempo como, por ejemplo ,los dolores
cíclicos. Aunque el origen de este dolor puede ser muy variado, es
importante la referencia por la paciente del interior de la pelvis
para descartar de entrada el origen osteoarticular o neurológico.
La
importancia del problema deriva de dos cuestiones: por
un lado, de la magnitud del problema,ya que afecta aproximadamente
el 10% de todas las consultas ginecológicas y, por otro, de la propia
cronicidad del cuadro, por lo que en muchas ocasiones la paciente
ya ha sido estudiada por otros especialistas ginecologos o no, y habitualmente
ha tenido distintos diagnósticos y ha hecho diferentes tratamientos
sin haber conseguido un resultado claro. En pocos cuadros como este
se impone una anamnesis lo mas pormenorizado posible, sin ningún tipo
de prisas , en la que es fundamental que la paciente describa el dolor,
el tipo, la localización , la iradiación, las agravaciones, las mejorías,
etc. La presencia de dispareunia, esterilidad, o relación con el ciclo
son cuestiones importantes a tener en cuenta como referencia del origen
ginecológico del problema. Aparte de los aspectos ginecológicos, serán
de especial interés los sintomas digestivos, urinarios (disuria) generales(
astenia,cefaleas,febrícula) y vasculares.
Detrás
de un cuadro de algia pélvica lo mas frecuente es que exista, desde
el punto de vista ginecológico,algunos de los siguientes procesos:
vestibulitis vulvar, sindrome uretral, cervicitis, endometriosis,
enfermedad inflamatoria pélvica residual, varicocele y lesiones ligamentarias.
Estudio clínico
Debe
hacerse una exploración clínica completa, ecografía y análisis completos
de sangre y orina básicos.
En
la inspección, serán detalles a tener en cuenta el enrojecimiento
vulvar o la coloración violácea de la vagina. Un exámen del moco cervical,
incluído el microbiológico, es imprescindible. También puede ser importante
la realización con pinzas de cuello de una tracción cervical orientada
a tensionar los ligamentos cervicales, ya que esta prueba será muy
significativa en las lesiones ligamentarias si reproduce el dolor
con las mismas características que el de la paciente.En el tacto bimanual
tendremos especialmente en cuenta la movilidad cervical, tanto por
exceso como por defecto y la sensibilidad dolorosa que la exploración
despierta . En la medida en que conseguimos reproducir el dolor y
podemos localizarlo durante la exploración, tanto mas cerca del origen
estaremos,
Junto
a esta exploración física básica haremos una exploración psicológica
elemental, que consistirá basicamente en lo que se denomina una anamnesis
biográfica y alguna prueba psicométrica. La biografía
de la paciente debe ser confeccionada en relación con la dolencia
actual, detectando las situaciones importantes desde el punto de vista
de su desarrollo personal y, además, haciendo incapié en situaciones
ambientales estresantes que sean concomitantes con el inicio o agravación
de las molestias.
Un
capítulo importante será el refernte a la sexualidad : comienzo, frecuencia,
satisfacción, etc., así como la anticoncepción que se
practica y la aceptación de la misma. En cuanto a los tests psicológicos,
podemos recurrir a cualquiera de la escalas validadas en medición
de ansiedad y depresión, fundamentalmente.
Evaluación y
tratamiento
A
partir de aquí haremos la primera evaluación de la paciente teniendo
en cuenta los hallazgos, y éste será un momento clave en la atención
del proceso, porque es fundamental la manera y el enfoque que hagamos
a la paciente de los hallazgos.
Lo
mas probable por la trayectoria del proceso, es que no encontremos
una única causa orgánica llamativa sino pequeños hallazgos de tipo
orgánico y otros de tipo biográfico sexual o psicológico. Es importante
que entendamos y trasmitamos a la paciente que casi nunca estos hallazgos
son determinantes, ya que cualquier alteración orgánica crónica produce
alteraciones psicológicas. Aveces, los hallazgos orgánicos en otras
pacientes similares a los que aquí podamos observar
son casuales y no producen dolor. Si los hallazgos son puramente psicológicos.,
las molestias de la paciente casi siempre se relacionan con cuadros
depresivos,fobia al cáncer, y mas raramente, como manifestaciones
de tipo histeriforme.
Es
fundamental en estos casos que la paciente sienta que ha sido escuchada
y bien estudiada y, a partir de aquí, lo mas correcto es que en función
de los hallazgos y con la valoración que hemos hecho de
los mismos, indiquemos un tratamiento inicial.
Preferimos
no llamar a éste “tratamiento de prueba” porque debe estar bien fundado,
y trasmitir ese fundamento es esencial. Los fármacos mas comunes utilizados
serán, dependiendo del tipo de hallazgo, analgésicos ,antiinflamatorios
, antidepresivos y ansiolíticos
Un
buen consejo anticonceptivo es fundamental y el grado de aceptación
de cualquier método por la pareja es todo un test de equilibrio afectivo
y de relación marital. También pueden estar indicados ejercicios de
gimnasia perineal si existen problemas de posición de los órganos
por anomalías de suelo pélvico. Insistiremos a la paciente en que
es fundamental que vaya anotando en un cuaderno la evolución diaria
del dolor y los momentos de mejoría o agravación.
La
efectividad del tratamiento y los cambios que vayamos introduciendo
en el mismo se hará en las distintas revisiones periódicas que vayamos
realizando. Si se consigue una remisión paulatina del dolor puede
que hayamos resuelto el caso , pero si las molestias persisten o se
agravan, se impone la realización de una laparoscopía que constituye
el segundo momento crucial en el tratamiento de la pelvialgia.
LAPAROSCOPIA
Algunos
autores consideran que la laparoscopía debería ser una exploración
rutinaria en este cuadro y hacerse de entrada para no “entretener”
aún mas a una paciente que padece un cuadro ya de por sí crónico.
Sin embargo esta conducta no parece correcta.
Primero,
porque como hemos indicado anteriormente, en bastantes casos será
evitable, y en segundo lugar, porque tampoco podemos sobrevalorarla
pues, siendo una exploración importante, en este caso no es
definitiva,como se ha puesto de manifiesto en el hecho de que los
hallazgos laparoscópicos en mujeres sin dolor son a veces sorprendentes,
y viceversa.
Lo
que es cierto es que ya desde la primera visita, debemos considerar
con la paciente, la posibilidad de esta exploración, si no conseguimos
una remisión de las molestias en un plazo de tiempo prudencial.
La
laparoscopía puede poner de manifiesto hallazgos orgánicos que se
pueden corregir con esta técnica o precisar cirugía o nuevo tratamiento
médico. Si el hallazgo es completamente negativo tendríamos que plantearnos
la consulta con otros especialistas: psiquiatra,neurólogo,etc, o el
tratamiento por una unidad específica contra el dolor.
Una
consideración especial merece la indicación de histerectomía por este
motivo, que debe ser indicada con prudencia , pues es cierto que en
determinados casos el problema se resuelve , pero casi en la mitad
de las ocasiones el dolor reaparece después de una intervención importante
y con apariencia de definitiva .En las distintas publicaciones, la
tasa de histerectomías por esta indicación oscila alrededor de 5%.
