Resúmen

Objetivo.Evaluar el tratamiento de niñas premenárquicas con torsión de anexo
Estudio retrospectivo (Canadian Task Force classification II-2)
Pacientes:8 niñas premenárquicas ( 3-12 años edad) con torsión anexial
Intervención:destorsión laparoscópica y seguimiento con B scan y Doppler
El tiempo de decisión quirúrgica fue promedio 18,7 Hs. (6 a 24 HS) pero el tiempo total desde el inicio del cuadro fue de 8 a 72 Hs
Cuatro pacientes torsión de ovarios de aspecto normal y cuatro pacientes con ovarios patológicos.
2 teratomas maduros (quistes dermoides) 1 cistoadenoma seroso.
Las 4 pacientes con quistes simples se aspiraron laparoscopicamente.
7 pacientes (87%) presentaron aspecto ecográfico normal en el seguimiento
1 paciente presentó un pequeño ovario sin ciculación sanguínea en Doppler color.
Conclusión. Aunque el diagnóstico de torsión ovárica en niñas es dificultoso y tardío generalmente, la destorsión laparoscópica parece ser un método efectivo. Sugerimos que la laparoscopía debería ser el tratamiento de elección y la destorsión, mas que la anexectomía, ser hecha mas frecuente en estas pacientes.

La torsión del anexo en niñas premenárquicas es rara, pero es una cirugía de emergencia. (1)
El cuadro clínico es de dolor abdominal bajo con episodio de recurrencia de días o semanas de diferencia. En ocasiones es indiferenciable del dolor de la apendicitis aguda cuando el cuadrante derecho está involucrado. Cuando es el lado izquierdo el afectado el cuadro es confuso y responsable de demoras en el tratamiento.
En casos de negligencia el anexo se isquemia y presenta un color negro brillante, lo que lleva a la salpingo-ooforectomía, Muchos autores sugieren destorsión y espera in situ en block para la decisión. Tradicionalmente la destorsión fue prohibida por miedo a la embolia, pero muchos reportes de destorsión describen como no inmediata la complicación tromboembólica.

Material y métodos

Nosotros estudiamos las historias de 8 niñas premenárquicas (3 a 12 años de edad)con torsión anexial a quienes se realizó destorsión laparoscópica entre Enero de 1992 y Julio de 1998. Los anexos con patología se solucionaron con cistectomía o aspiración de quistes en el mismo acto o diferido.
Los datos registrados fueron: tipo y duración del cuadro, intervalo entre hospitalización y operación, hallazgos ultrasónicos, procedimientos quirúrgicos, y seguimiento clínico y ultrasónico.

Resultados

Todas las pacientes padecieron dolor abdominal agudo. Siete: nauseas y vómitos. Una paciente temperatura de 38,5º. El tiempo de aparición de los síntomas y hospitalización varió de 8 a 72 HS(media 34,6 hrs) El tiempo de decisión quirúrgica fue de 6 a 24 hrs(media 18,7 hrs) El tiempo total desde aparición de los síntomas hasta la cirugía fue de 24 a 96 hrs ( media 53.4 hrs)
La ecografía abdominal mostró tumoración anexial en todos los casos En 4 niñas mostró quistes, 3 quistes simples y 1 quiste dermoide. En las 4 restantes pacientes mostró ovarios agrandados, edematosos sin quistes.
El Doppler color no fue parte de la evaluación preoperatoria.
Todas las pacientes fueron evaluadas en la cirugía: 7 pacientes fueron resueltas por destorsión laparoscópica y 1 por anexectomía laparoscópica ante tratamiento tardío.
Todos los anexos fueron devueltos a la normalidad destorsionando 2 o 3 vueltas, presentando engrosamiento y edema. 4 pacientes anexo negro, 3 azul, 1 rojo profundo..
El seguimiento fue de 4 a 83 meses (media 32 ) Todas las niñas seguidas con ecografía y Doppler color. Solo 1 paciente a la que se le había realizado cistectomía presentó elementos de atrofia en el Doppler.

Discusión

La torsión de los anexos uterinos es rara pero es una emergencia en niñas premenárquicas. El dolor de abdomen bajo, las nauseas, los vómitos son frecuentes en las mujeres jóvenes y frecuentemente confunden y producen retrasos en el tratamiento quirúrgico de estos casos. En las pacientes de este estudio el retraso fue de 19 hrs desde la hospitalización al tratamiento quirúrgico.
Creemos que en la evaluación del dolor abdominal, nauseas y vómitos en niñas premenárquicas debería incluirse la consulta ginecológica y el ultrasonido pélvico e incluso el Doppler color. En todos los casos de este estudio el ultrasonido mostró engrosamiento anexial o quistes de ovario y acortó el intervalo de la decisión quirúrgica.
Existen múltiples comunicaciones de anexectomías por retrasos en el diagnóstico y tratamiento con anexos negros. La explicación de este tratamiento se basa en el temor de la embolia a destorsionar. La revisión actual de la bibliografía no muestra casos de embolia posteriores a la destorsión. Basados en estas evidencias somos conservadores, teniendo muy en cuenta el aspecto macroscópico del anexo intraoperatorio al destorsionar.

Conclusión

Creemos que en niñas premenárquicas la destorsión laparoscópica es de primera elección en el tratamiento observando el color del anexo y el nímero de vueltas del mismo.
En algunas pacientes se realizó concomitante quistectomía o punción y evacuación de quistes o varias semanas después, por laparoscopía, cuando el anexo recuperó su tamaño normal.

Bibliografía

1. Shurt MN, Hendricksen DK: Ovarian torsion-An unusual cause of abdominal pain in a young girl.Am J Emerg Med 13:307-309,1995
2. Evans JP: Torsion of normal uterine adnexa in premenarchal girls.Pediatr urg 13:195-196,1978
3. Am J Meizner J, Levy A, Katz M, et al: Fetal ovarian cysts:Prenatal ultrasonographic detection and postnatal evaluation and tratments Obstret Gynecol 164:874-878,1991
4. Mordechai J, Marez AJ, Barki Y ,et al :Torsion of uterine adnexa in neonates and children-Areport of 20 cases .Peditr Surg 26(10) :1195-1199,1991
5. Bider D,Ben-Rafael Z,Godemberg M,et al: Pregnancy outcome after unwinding of twisted ischaemic haemorrahagic anexa .Br J Obstet Gynaecol 96:428-430,1989