• * Medico en jefe de la División de Ginecología endocrinológica del Complejo Integrado Columbus - Departamento de la enseñanza de la salud de la mujer y de la vida naciente - Roma.
  Profesor Agregado en Ginecología y Obstetricia en la Universidad Católica del Sagrado Corazón - Roma.
• ** Doctorado en investigación en el Departamento de la enseñanza de la salud de la mujer y de la vida naciente de la Universidad católica del sagrado Corazón - Roma.
• *** Especializado en el Departamento de la enseñanza de la salud de la mujer y de la vida naciente en la Universidad católica del Sagrado Corazón - Rom
• **** Especializada en el Departamento de la enseñanza de la salud de la mujer y de la vida naciente de la Universidad Católica del Sagrado Corazón - Roma.
• ***** Estudiante Interno del Departamento de la enseñanza de la salud de la mujer y de la vida naciente de la Universidad católica del Sagrado Corazón - Roma.

Introducción.
Se define comúnmente incontinencia urinaria recurrente (IUR) como la recidiva o la persistencia de la perdida de orina "per uretram" (por la uretra) después de cualquier intervención quirúrgica destinada a restablecer la continencia urinaria (1). Sería más correcto distinguir las verdaderas recidivas, de la persistencia de las perdidas de orina luego de la intervención, ya que estos dos cuadros clínicos poseen una etiopatogenia diferente. Se describen en la literatura más de doscientas intervenciones quirúrgicas para la corrección de la Incontinencia de Stress Genuina (ISG), pero ninguna de ellas es un 100% eficaz ni están exentas de complicaciones posoperatorias. El fracaso de un proceso quirúrgico se vincula a diversos factores: a) el error técnico (mala posición de las suturas, utilización de hilos reabsorbibles, sangrado anómalo con formación de hematomas y sucesivas infecciones, etc.); b) el error táctico, es decir la mala elección del tipo de intervención por la falta del diagnóstico preoperatorio de incompetencia uretral intrínseca (insuficiencia del esfínter) o de la hiperactividad del músculo detrusor de la vejiga; c) una debilidad particular de los tejidos de la paciente (a menudo por anomalías del colágeno) empeorada por la ausencia de estrógenos típica del climaterio; d) una extensa denervación periférica a causa de un parto o de una intervención quirúrgica previa, y finalmente e) la aparición de una nueva problemática clínica.
Del análisis de la literatura surge que la tasa de fracaso varía del 2 al 60% luego de la realización de una de las diferentes técnicas de suspensión transvaginal con aguja (Pereyra, Pereyra modificada, Stamey, Raz, Gittes, Muzsani), y del 4 al 30 % en las técnicas de colposuspensión retropúbica, tanto la colposuspensión según Burch o Marshall - Marchetti - Krantz como las técnicas de reparación de la fascia endopélvica.
Para la técnica de "sling" periuretral con materiales tanto naturales como sintéticos, fueron reportados resultados levemente mejores, con una tasa de fracaso entre un 2 y un 20%, pero con la contra de lleva una tasa mayor de complicaciones posoperatorias, cercana al 10%. Es interesante notar como todas las intervenciones se caracterizan por tener un deterioro progresivo de los resultados en función de la duración del "follow - up". Un discurso aparte amerita el procedimiento de suspensión uretral con prótesis sin tensión (TVT) introducida por Ulmsten y Petros en 1995 y ampliamente practicado en la actualidad. Los resultados del TVT no parecen estar influenciados por la duración del follow - up, presentando una tasa de insuficiencia urinaria recurrente objetivamente demostrable del 15% a los 5 años.
Sin lugar a dudas, teniendo en cuenta el estado actual de los conocimientos, la incontinencia urinaria recurrente representa un problema de notable frecuencia y de difícil gestión tanto para el médico como para la paciente. Un reciente estudio epidemiológico americano ha demostrado que el riesgo teórico durante la vida de una mujer, de ser sometida a una intervención quirúrgica por incontinencia urinaria y/o por un prolapso del aparato urogenital se encuentra cerca del 11%, y que el 30% de las mujeres tratadas deben ser intervenidas a corto plazo en dos o más ocasiones por la misma patología (2). De estos datos surge claramente como el aumento de la expectativa de vida, y sobre todo, la mayor importancia que se la da a la calidad de vida, trajeron consigo una mayor atención a la problemática de la incontinencia urinaria y especialmente a su recidiva. La incontinencia urinaria recurrente representa entonces un capítulo relativamente nuevo e inexplorado de gran importancia teórica y práctica para todos aquellos que tratan la patología funcional del aparato urogenital.

Evaluación de la incontinencia urinaria recurrente
Una adecuada evaluación de la incontinencia urinaria recurrente comprende una cuidadosa anamnesis, un examen atento y objetivo, y una serie mas o menos amplia de exámenes ambulatorios e instrumentales en función del cuadro clínico de la paciente. Una evaluación completa de la incontinencia urinaria recurrente es esencial con el fin de poner en evidencia todas las posibles causas reversibles de incontinencia urinaria preexistentes e infravaloradas, y llevar a cabo sucesivamente la correcta indicación del tratamiento. La incontinencia urinaria recurrente puede depender de una hiperactividad vesical (HAV) de novo luego de un posoperatorio, pero también puede representar la recidiva o persistencia de una incontinencia de stress genuina, o incluso puede ser de tipo mixto.

Evaluación clínica
La evaluación clínica de la incontinencia urinaria recurrente comienza con una cuidadosa anamnesis centrada en la descripción de los síntomas y de la búsqueda sistemática de las patologías que pueden influir en la funcionalidad del aparato urinario. Deberá ponerse particular atención a la eventual aparición de nuevas enfermedades y/o al agravamiento de las ya existentes, y a las posibles variaciones de tipología y/o posología de los fármacos que la paciente utiliza, y finalmente a las eventuales modificaciones de los hábitos urinarios, de la alimentación y de la cantidad y calidad del aporte hídrico diario. Es de particular utilidad en el encuadre de la paciente con incontinencia urinaria recurrente, la compilación por parte de ella misma, de un detallado "diario miccional" de siete días.
El examen objetivo de la paciente con incontinencia urinaria recurrente no difiere sustancialmente del examen que se realiza en caso de incontinencia sin tratamiento previo. En el examen ginecológico deben por lo tanto buscarse y cuantificarse apropiadamente los signos de un prolapso de los órganos pélvicos, la movilidad uretral (Q - tip test), el trofismo de los tejidos, la presencia de masas pélvicas, la validez funcional del piso pelviano ("manual pelvic floor testing"), el tono y el control del esfínter anal, así como el estado de llenado de la ampolla rectal. Debe ponerse especial atención en la búsqueda de fístulas del tracto urinario y divertículos uretrales en caso de incontinencia persistente o incontinencia urinaria recurrente precoz. Se prosigue entonces con el examen neurológico que es de fundamental importancia en la evaluación de las pacientes con incontinencia urinaria recurrente ya que muchas veces tienen una edad relativamente avanzada. El fin última del examen neurológico es de hecho, evidenciar enfermedades neurológicas (ya conocidas o en su debut) típicas de la senilidad y donde la incontinencia urinaria es muchas veces uno de los primeros signos. El estado mental general se evalúa por el nivel de la consciencia, de la orientación, de la memoria, y del lenguaje de la paciente. Se analizan después las funciones motoras, la sensibilidad cutánea y los reflejos sacros. Es finalmente indispensable la realización de una serie de exámenes ambulatorios como un "stress test" luego del llenado de la vejiga, la evaluación del residuo posmiccional luego de una micción espontánea, y de un examen de orina con urocultivo y recuento de colonias. Otro examen ambulatorio a realizar en función del cuadro clínico es el "pad test" el cual representa el estado cognitivo de la paciente. Se aconseja de ser posible la realización de un "long - term pad test" (12 a 24 horas) mas que un short - term pad test" (una hora) aprobado por el ICS, ya que este último tiene una menor sensibilidad (69 a 86%), una mayor tasa de falsos negativos (14 a 42%) y una menor reproductibilidad.

Evaluación instrumental
La oportunidad de una evaluación instrumental en casos seleccionados de pacientes con incontinencia urinaria sin tratamiento previo (incontinencia de stress pura en la anamnesis y en la evaluación clínica) está todavía en debate; en cambio en los casos de incontinencia urinaria recurrente la evaluación instrumental es absolutamente obligatoria. En ella deben realizarse como mínimo una evaluación urodinámica, y un examen de imagen del aparato urinario bajo y de la pelvis. En caso de existir infecciones urinarias recidivantes o la presencia de síntomas irritativos, es útil un examen citoscópico. El examen urodinámico debe comprender una citometría y una profilometría uretral estática, e informar sobre la capacidad y la compliance vesical, sobre la presión máxima de cierre uretral, y sobre el "Valsalva leak point pressure" (VLPP) ya que estos datos pueden influir en la elección del tipo de intervención quirúrgica. El estudio de presión/flujo está indicado en caso de anomalías en el vaciamiento vesical, mientras que el estudio videourodinámico estaría reservado para los casos donde se sospecha la presencia de causas multifactoriales de incontinencia (cirugías a repetición, enfermedades neurológicas, asinergia detrusor - esfínter), o una insuficiencia del esfínter o bien anomalías anatómicas del tracto urinario bajo (uréter ectópico, divertículos uretrales o vesicales, estenosis uretrales, reflujo vesico ureteral). Los exámenes de imagen deberían proveer el máximo de información posible acerca de la anatomía y de la funcionalidad del aparato urinario bajo y de la pelvis. Para tal objetivo, la cistoureterografía miccional por si sola sería insuficiente, por lo que debe asociarse a una ecografía, o a una ureterocistocolporrectografía, o a una resonancia nuclear magnética, según la disponibilidad y la preferencia de los médicos a cargo. La realización de estudios de segundo nivel como la urografía por vía intravenosa y la uretrografía a presión positiva, estarían reservados a los casos en donde el cuadro clínico deja sospechar patologías particulares como las fístulas del tracto urinario bajo o divertículos uretrales.

Tratamiento de la incontinencia urinaria recurrente
El tratamiento de la incontinencia urinaria recurrente, tanto médico como quirúrgico, representa un problema de difícil gestión, tanto para el médico como para la paciente debido a las reducidas expectativas de resultados satisfactorios si se lo compara con la incontinencia urinaria sin tratamiento previo.

Tratamiento médico
El tratamiento médico de la incontinencia urinaria recurrente está sustancialmente limitado al tratamiento farmacológico de la hiperactividad vesical posoperatoria, siendo la terapia física de rehabilitación casi ineficaz. La hiperactividad vesical representa una complicación relativamente frecuente en la cirugía de la incontinencia de stress genuina (del 1 al 10% de los casos) sobre todo en los casos donde se realiza un "sling" periuretral con materiales naturales. Debe recordarse que la hiperactividad vesical coexiste con la incontinencia de stress en forma mas o menos reconocida, en el 5 al 30% de las pacientes sometidas a cirugía.
La incontinencia de urgencia que se verifica en el período posoperatorio inmediato en una paciente con incontinencia de stress genuina, está verdaderamente ligada a una incapacidad temporal de la vejiga de llevar a cabo su función de reservorio, seguido de un largo período de grave incontinencia, provocada por la perdida de su función. Este tipo de incontinencia es generalmente transitoria y autolimitada, y responde bien a la terapia anticolinérgica. Distinto es el caso de la hiperactividad vesical que se establece luego de meses a años de la intervención quirúrgica, donde se reconoce una etiopatogenia diferente. En estos casos debe sospecharse una subobstrucción crónica que ha llevado con el paso del tiempo a una hipertrofia ya a una pérdida de la regulación del músculo detrusor, o a una denervación parcial del detrusor como consecuencia del acto quirúrgico. Aun no se ha dejado de lado la posibilidad de que una hiperactividad vesical posoperatoria tardía pueda ser idiopática, representar un síntoma de una patología de origen neurológico, cardiovascular, o neoplásica desconocida.
El comportamiento posoperatorio de la hiperactividad vesical que coexistía en el preoperatorio con una incontinencia de stress es totalmente imprevisible. La hiperactividad vesical puede persistir, agravarse, o mejorar; de todas formas en cada caso el tratamiento se basa en la administración de fármacos anticolinérgicos, según los esquemas clásicos de posología.

Tratamiento quirúrgico
Al igual que en el caso de una incontinencia urinaria sin tratamiento previo, en la incontinencia urinaria recurrente no existe unanimidad de opiniones sobre el tipo de intervención quirúrgica a seguir en primera instancia, en razón de una complejidad extrema y de una ignorancia parcial sobre la fisiopatología de la continencia urinaria. Precisamente, tomando en cuenta esta consideración, es esencial que el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria recurrente se haga luego de una evaluación específica de la paciente que permita elegir la intervención quirúrgica más adecuada en función de las características clínicas y de las exigencias de la paciente, y no de las habilidades del cirujano. Considerando el hecho de que para todas las intervenciones quirúrgicas hasta ahora descriptas en la literatura, la tasa de cura en el caso de la incontinencia urinaria recurrente es significativamente inferior a la reportada para los casos de incontinencia sin tratamiento previo, se comprende bien como la mala elección de una intervención pueda ser extremadamente dañosa tanto para la paciente como para el médico.
Se han utilizado diversas intervenciones quirúrgicas a lo largo del tiempo para el tratamiento de la incontinencia urinaria recurrente, aunque aun son pocas las que se han evaluado de manera adecuada. Se tratan de todas formas de análisis retrospectivos de series personales y/o de poblaciones inhomogéneas, siendo rarísimos desgraciadamente, los estudios prospectivos y/o randomizados. Desde un punto de vista práctico todas las distintas intervenciones propuestas pueden ser agrupadas en técnicas de "sling" periuretral, colposuspensión retropúbica, colposuspensión transvaginal con aguja, suspensión uretral con prótesis sin tensión (TVT), inyección periuretral con agentes expansores de volumen, la implantación de un esfínter artificial, y la colporrafia anterior. Estos procedimientos están indicados en el tratamiento de la incontinencia de stress genuina recidivada, y de la incontinencia urinaria recurrente mixta con un importante componente de stress. Uno de los extremos en el tratamiento de la incontinencia urinaria recurrente está representado por las intervenciones de derivación urinaria.

Técnica de "sling" periuretral
La realización de un "sling" por debajo de la unión uretrovesical fijada a los ligamentos de Cooper o por encima de la fascia de los músculos rectos del abdomen, representa históricamente la intervención de elección en el tratamiento de la incontinencia urinaria recurrente. Estas intervenciones pueden ser realizadas por vía combinada abdomino vaginal o exclusivamente abdominal, utilizando materiales naturales (autotransplante o alotransplante de la fascia lata o del músculo recto del abdomen) o sintéticos, mediante la confección del "sling" y empleando diferentes técnicas para regular la tensión. El tipo de procedimiento y el material utilizado caracterizan a la intervención y determinan las distintas ventajas y desventajas. Estas intervenciones están particularmente indicadas en los casos de hipomovilidad o inmovilidad uretral y/o en la insuficiencia del esfínter, ya que las otras técnicas quirúrgicas han mostrado una elevada tasa de fracasos en los pacientes con estas características.
Para la técnica abdominovaginal de "sling" pubovaginal en polipropileno (Marlex), Morgan et al. (3) han reportado una tasa de curación objetiva de la incontinencia urinaria recurrente del 85% en 88 pacientes con un follow - up medio de 4,1 años. Amaye - Obu y Drutz (1) por su parte han verificado una tasa de éxito subjetivo del 89% y objetivo del 69% en 45 pacientes con incontinencia urinaria recurrente operadas con la misma técnica entre 1984 y 1995. Debe subrayarse que estas pacientes representaban el subgrupo dentro de la población de estudio, con el mayor número de factores de riesgo para el fracaso del tratamiento quirúrgico, siendo estos, una uretra con presión baja (menor de 20 centímetros de agua), hipo o inmovilidad uretral, y antecedentes personales de dos o más operaciones sucesivas para la incontinencia urinaria.
Con respecto a los resultados de la técnica de "sling" utilizando la fascia lata, Beck et al. (4) reportan una tasa de cura en el tratamiento de la incontinencia urinaria recurrente del 92% en 170 pacientes (teniendo en cuenta que el 89% de ellas tenía un follow - up máximo de solo dos años).

Técnica retropúbica de colposuspensión
Entre las técnicas de colposuspensión retropúbica, únicamente la colposuspensión según Burch por vía laparotómica ha sido investigada por un gran número de autores y en un vasto número de casos con un largo follow - up en el tratamiento de la incontinencia urinaria recurrente. La selección de las pacientes para este tipo de intervención se basa esencialmente en la verdadera ausencia de una insuficiencia intrínseca del esfínter (diagnosticada por el examen videourodinámico o al verificar una presión máxima de cierre uretral menor a 20 centímetros de agua o de un VLPP menor de 60 centímetros de agua) y de una hipomovilidad o inmovilidad uretral siendo estos los principales factores de riesgo para el fracaso.
Nitahara et al. (5) han reportado una tasa de éxito del 69% (la definición de éxito se basa en el grado de satisfacción subjetiva de la paciente mayor al 80% y en el abandono de la utilización de paños absorbentes por día) en 60 pacientes portadores de incontinencia urinaria recurrente con una media de 2,8 intervenciones sucesivas (rango 1 - 8) y con descensos vésicoureterales, con un follow - up medio de 6,9 años. Los autores han evidenciado una tasa de satisfacción significativamente superior en aquellas pacientes más jóvenes. Por otro lado Amaye - Obu y Drutz (1) han observado un porcentaje de cura objetiva y subjetiva del 69 y del 88% respectivamente, en 49 pacientes con incontinencia urinaria recurrente operadas entre 1984 y 1995. En particular los autores han hecho notar que la tasa de éxito de la intervención pasa del 81 al 25 y al 0% (P= 0,001) en los casos de una, dos, o tres intervenciones respectivamente, y que el número de sucesivas intervenciones representa el factor de riesgo más significativo en un análisis con múltiples variables como son la edad, el peso, la máxima presión de cierre de la uretra, entre otros factores. En ambos estudios, las complicaciones posoperatorias encontradas han sido mínimas y relativamente superpuestas.
Un solo estudio ha evaluado los resultados del procedimiento de Burch por vía laparoscópica en el tratamiento de la incontinencia urinaria recurrente. Moore et al. (6) han reportado un 90% de cura objetiva en 33 pacientes con un follow - up medio de 18,6 meses. A pesar del breve follow - up de las pacientes estos resultados parecen confirmar la validez de la colposuspensión según Burch en el tratamiento de la incontinencia urinaria recurrente independientemente de la vía de abordaje laparotómica o laparoscópica, pero siempre con la condición de que el procedimiento quirúrgico sea perfectamente respetado.
Por otro lado Parnell et al. (7) han estudiado de forma retrospectiva los efectos de la colposuspensión según Marshall - Marchetti - Krantz en 114 pacientes con incontinencia urinaria recurrente operadas entre 1944 y 1978. Los autores reportan una tasa de éxito en los síntomas de la incontinencia del 81% y del 91% en las pacientes previamente sometidas a cirugía vaginal y abdominal baja (por encima del pubis) respectivamente. Sin embargo ellos también han evidenciado una tasa de complicaciones de diferentes grados de severidad del 12,6%, y un porcentaje de mujeres con sintomatología urinaria de tipo irritativa que surge inmediatamente luego de la intervención, cercana al 15%.

Técnica de suspensión combinada transvaginal y retropúbica con aguja
Las técnicas de suspensión transvaginal con aguja son técnicas relativamente simples, poco traumáticas, y discretamente eficaces en el tratamiento quirúrgico en primera instancia de la incontinencia de stress genuina. Esto la ha convertido en las candidatas ideales en el tratamiento de la incontinencia urinaria recurrente en los años pasados.
Resultados iniciales particularmente estimulantes han sido reportados en los primeros estudios de Schaeffer y de Leach. En particular Leach y Raz (8) utilizando una técnica de este último han verificado una tasa de curación de la incontinencia urinaria recurrente del 94% en 54 pacientes con un follow - up mínimo de 24 meses. Sin embargo, un estudio reciente de Holschneider et al. (9) en 54 pacientes con un follow - up medio de 36 meses tratadas con la técnica de Pereyra modificada, ha descripto una tasa de curación objetiva del 82% en el subgrupo de pacientes sin factores de riesgo para la falla de la cirugía, entre ellas, una hiperactividad vesical, baja presión de cierre uretral e hipomovilidad - inmovilidad uretral. La tasa de éxito en las pacientes con factores de riesgo, baja al 44%. Por el contrario los autores han reportado una importante frecuencia de complicaciones posoperatorias mayores como ser una hiperactividad vesical "de novo" (11%) y disfunciones obstructivas (9%).

Suspensión uretral con prótesis sin tensión (TVT)
El procedimiento de suspensión uretral con prótesis sin tensión representa en teoría un fascinante atractivo en el tratamiento de la incontinencia urinaria recurrente por su relativa facilidad y reproductibilidad de la técnica quirúrgica, la posibilidad de la anestesia local, y por su baja morbilidad. Esta técnica posee una tasa de curación del 85% en el tratamiento de primera instancia de la incontinencia de stress genuina (10). Un solo estudio hasta hoy ha investigado los resultados del procedimiento de suspensión uretral con prótesis sin tensión en el tratamiento de la incontinencia urinaria recurrente (11). Este estudio ha sido realizado en una población de 34 mujeres con incontinencia de stress genuina y presión máxima de cierre uretral mayor de 20 centímetros de agua, de las cuales 14 habían sido sometidas a al menos dos intervenciones sucesivas por incontinencia, con un follow - up medio de 4 años y un mínimo de 3 años. Los autores reportan una tasa de éxito en el 82% de los casos, una mejoría significativa del 9% y un fracaso del procedimiento en el 9% restante de los casos. No fue observada ninguna complicación mayor en el intra o posoperatorio. A la luz de estos datos se debe incluir al procedimiento de suspensión uretral con prótesis sin tensión entre las intervenciones razonablemente aconsejables en el tratamiento de la incontinencia urinaria recurrente, sin olvidar que otros estudios con mayor número de casos, con un follow - up mas largo, son sin duda deseables.

Inyección periuretral de agentes expansores de volumen
La inyección periuretral de agentes expansores de volumen (teflón, colágeno bovino, o silicona) representa al igual que el procedimiento de suspensión uretral con prótesis sin tensión, un fascinante atractivo para el tratamiento de la incontinencia urinaria recurrente por la facilidad y reproductibilidad del procedimiento quirúrgico, la posibilidad de realizarlo con anestesia local, y la baja tasa de complicaciones. Este procedimiento está particularmente aconsejado en los casos de incompetencia uretral intrínseca y/o hipomovilidad o inmovilidad uretral; la disuria representa la complicación posoperatoria mas frecuente. Las mayores series disponibles actualmente refieren una tasa de curación del 55% en 128 pacientes seguidas en una media de 31 meses en el caso del teflón (12), del 40% en 40 pacientes con un follow - up medio de 46 meses para el colágeno bovino (13) y del 40% a 3 años en el caso de la silicona (14). A pesar de que del análisis de la literatura surge que los resultados de los agentes expansores de volumen no estarían influidos por el hecho de que la paciente haya sido sometida a un tratamiento quirúrgico previo de la incontinencia, ningún estudio ha investigado los resultados de estas técnicas en el tratamiento de la incontinencia urinaria recurrente en una muestra numerosa y con un follow - up adecuado. Esto asume una importancia particular si se considera el presunto deterioro significativo de los resultados a lo largo del tiempo (perdida de la eficacia del 40 al 60% al año) con todos los agentes hasta ahora experimentados, incluso la mas reciente silicona (15 - 16). Opinamos por lo tanto que el tratamiento de la incontinencia urinaria recurrente con agentes expansores de volumen es extremadamente limitado, por lo menos hasta que no sea identificado un agente que no pierda su eficacia con el tiempo.

Colporrafia anterior
Considerando la tasa de éxito de cerca del 37% a los 5 años reportada en la literatura en el tratamiento de la incontinencia urinaria sin tratamiento previo por medio de la colporrafia anterior (17), no se considera aconsejable este tipo de procedimiento quirúrgico en el tratamiento de la incontinencia urinaria recurrente.

Implante de esfínteres artificiales
El implante de un esfínter artificial representa una solución muy costosa pero bastante eficaz en el tratamiento de la incontinencia urinaria recurrente. Las candidatas ideales son aquellas pacientes con incompetencia total del esfínter, como consecuencia de múltiples intervenciones, traumatismos, anomalías congénitas o patologías de origen neurológico. Los datos que serán presentados a continuación se refieren al esfínter AMS 800 (American Medical System) siendo éste el mas reciente y eficaz dispositivo de este tipo. Ante todo hay que recordar el riesgo de remoción y/o control quirúrgico del instrumento a causa de un mal funcionamiento que varía entre el 13 y el 21% a los 5 años (18 - 19). Otro riesgo mayor es la infección del dispositivo que obviamente implica su remoción y que gira en torno al 1 y el 3% (20). Estas complicaciones sin otro peso para la paciente o para la sociedad, considerando los costos del instrumento, han limitado en gran medida al día de hoy la difusión de la técnica. Un estudio reciente (18) pone en evidencia que en pacientes rigurosamente seleccionadas, la tasa de éxito es del 67% mientras que el restante 33% necesitará luego del implante del esfínter artificial, alguna otra forma de protección. En el 72% de los casos el esfínter no necesita ser removido luego de 5 años del implante. Otros estudios de singulares autores reportan porcentajes de éxito decididamente mejores, cercanos al 90 - 100%, pero con un follow - up inferior (19 - 20).

Derivación urinaria
La derivación urinaria representa un extremo en el tratamiento de la incontinencia urinaria recurrente. Las técnicas de elección son aquellas de derivación externa con "reservoir" continente como es la bolsa según Kock, la bolsa según la escuela de Mainz, y aquella según la escuela de Miami. Los tres procedimientos difieren por el tipo de segmento intestinal utilizado, el tipo de implante antirreflujo de los uréteres y la localización de la bolsa. La ureterocutaneostomia, el conducto urinario con íleon o colon y la ureterosigmoidostomia han sido actualmente abandonadas por la alta tasa de complicaciones, sobre todo del tipo metabólico y de disconfort de la paciente.

Consideraciones finales
Teniendo bien presente que la primera intervención quirúrgica para la incontinencia urinaria es aquella que presenta la mas alta probabilidad de éxito, la selección de la paciente, la elección de la más adecuada técnica quirúrgica y la correcta ejecución de la misma, son esenciales para evitar el fracaso de este tratamiento. Un correcto manejo de la paciente con incontinencia urinaria recurrente exige una serie de exámenes y evaluaciones extremadamente especializados a fin de extraer todas las indicaciones útiles para planificar una terapia óptima. Está claro que no existe consenso alguno acerca de la técnica quirúrgica de elección en el tratamiento de la incontinencia urinaria recurrente.
Un solo estudio prospectivo randomizado ha comparado los resultados de dos técnicas, la colposuspensión según Burch y el "sling" pubovaginal en Lyodura, en el tratamiento de la incontinencia urinaria recurrente. Enzelsberger et al. (22) han verificado una tasa de curación del 86% para la Burch y del 92% para el "sling" en 64 pacientes con incontinencia urinaria recurrente pos colporrafia anterior con un follow - up de 32 a 48 meses.
Es evidente la necesidad urgente de otros estudios más profundos sobre la fisiopatología y la terapia quirúrgica de la incontinencia urinaria recurrente con el fin de encarar mejor el tratamiento de esta emergente condición clínica.

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