George A. Vilos, M.D., and Angelos G. Vilos, HBSc
J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(3);415-420,2003 Agosto 2003 Vol. 10 No 3

Resúmen:

La laparoscopía fue realizada en 259 mujeres, bajo anestesia general, con administración de relajantes musculares y en posición de litotomía.
La aguja de Veress fue introducida en el ombligo o en el cuadrante superior izquierdo (Palmer) insuflando CO2 a 1 Lt/m.
Medimos la presión intraabdominal inicial en las primeras 52 mujeres ( grupo 1) ; la presión intraperitoneal ( superior a 15 mmHg) en intervalos de 1Lt en las siguientes 102 mujeres (grupo 2); y el volumen de CO2 requerido para presiones de 10, 15, 20 y 25 mm de Hg en las últimas 103 mujeres (grupo 3)
En 3 pacientes el procedimiento fue abandonado. El trócar de primera punción y el laparoscopio fueron introducidos con presiones de 25 mm de Hg. y la inspección abdominal fue realizada luego de colocar la paciente en Trendelemburg y desinsuflarla hasta presión de 15 mm de Hg.
La media de la presión inicial intraabdominal fue de 4 mm de Hg. (2-8).
La correlación entre la presión intraabdominal inicial y paridad, peso e índice de masa corporal fue mínima. Volúmenes de CO2 de 3,7; 5,1; 5,9 y 6,5 litros se corresponden con 10, 15, 20 y 25 mm de Hg. de presión respectivamente. No ocurrieron complicaciones importantes. Una presión intraabdominal inicial de 8 Mg. se corresponde con un correcto emplazamiento de la aguja de Veress. Presiones mayores de 8 Mg. indican ubicación intersticial incluyendo colon, epiplón, pared, etc.
Un adecuado neumoperitoneo es determinado por insuflación de CO2 a una presión de 25mm de Hg. y no por un volumen preconcebido de Co2.

La entrada en el abdomen continúa siendo la mayor contribución a las complicaciones, encabezando la lista las lesiones gastrointestinales y vasculares. La laparoscopia es el único procedimiento que tiene el 50% de sus complicaciones antes de comenzar el acto quirúrgico en sí y esto ocurre por la necesidad de cortar e introducir en el abdomen, a través de su pared instrumentos afilados. El bisturí, la aguja de Veress y el trócar de primera punción han sido implicados en heridas de intestino y grandes vasos.
Las lesiones pueden ocurrir por el avance de los instrumentos hasta la pared posterior del abdomen o por la distensión de las asas intestinales en sus posiciones anatómicas normales (lesiones tipo 1) o cuando hay adherencias de intestino y epiplón a pared anterior del abdomen (lesiones tipo 2)
Para minimizar las lesiones de entrada, muchos instrumentos y técnicas han sido explorados. Esto incluye la laparoscopia abierta (Hasson), inserción directa del trócar, trocares con protección, trocares ópticos, Veress óptica. Sin embargo, la mayoría de estos métodos requieren como primer paso la insuflación de CO2 con aguja de Veress, así como incisión con bisturí en piel, y no hay consenso sobre cual de estos pasos es mayor responsable de injurias viscerales o cual es el método mas seguro a utilizar.
La inserción del trócar de primera punción tanto por laparoscopia abierta o cerrada parece ser el punto más sensible causante de catastróficas situaciones. Esto es porque las lesiones vasculares o viscerales provocadas por la aguja de Veress son limitadas y no requieren generalmente intervenciones, al contrario de las provocadas por el trócar que son generalmente de gravedad solo solucionables por rápida y experta intervención.
Estos conceptos nos llevaron a determinar que valores de neumoperitoneo son necesarios para hacer más segura la entrada del trócar.

Materiales y Métodos
La laparoscopia fue realizada por varias indicaciones diferentes en 259 mujeres.
Se usó aguja de Veress reutilizable de Karl Storz, Germany de 1,7 mm , la que fue testeada previo a su inserción, con un flujo libre de presión igual a 0 a 1 lt/m de CO2 utilizando un insuflador de Storz con tope de 10 Lt/m y 25 mm de Hg. en la que corta.
La inserción de la aguja se hizo lentamente para valorar las presiones en cada plano de la pared, siendo satisfactoria la presión de 8mm de Hg. en cavidad libre o menor. Ante presiones mayores se cambió la aguja de posición o se reinsertó luego de extraerla, no repitiendo este procedimiento más de 3 veces en que se suspende la laparoscopia.
La inserción se acompaña con elevación de pared con la mano libre y utilizando la percusión para determinar la correcta insuflación por el timpanismo que aparece en zonas mudas.
A 25 mm de Hg. de presión intraabdominal el trócar piramidal fue insertado en el mismo lugar de la aguja de Veress cambiando el ángulo de entrada según el biotipo de la paciente. En pacientes delgadas a 45 grados; 45 a 90 grados en pacientes con pesos entre 160 y 200 libras y cerca de 90 grados en obesas (>200 libras)
Los trocares de segunda punción no causan problemas por ser insertados bajo transiluminación y visión directa intraabdominal.

Discusión
Janos Veress un húngaro en 1938 inventó la aguja que lleva su nombre para evitar lesiones graves producidas por las agujas. Fue hecha popular por Palmer en 1947 quién la insertaba en el punto subcostal izquierdo que lleva su nombre, dado que el consideraba este paso de la laparoscopia asociado con una reconocida frecuencia de complicaciones.
Desde 1990 la mayoría de los ginecólogos utilizan la llamada laparoscopia cerrada con aguja de Veress. Las lesiones que puede producir la aguja si bien frecuentes son de escasa importancia, excepto cuando con ella se hacen maniobras de desplazamiento lateral para valorar correcta posición. En este caso las laceraciones pueden ser extensas.
Se estiman porcentajes de complicaciones con la aguja de Veress de 0.05 /1000 y 0.17/1000 casos para complicaciones hemorrágicas y viscerales respectivamente.
Hay observaciones que dicen que la inserción de la aguja de Veress puede diagnosticar adherencias y prevenir lesiones graves por el trócar de primera punción.
En el presente estudio se determinan las correctas medidas de presión tanto subcutáneas, en colon o en cavidad libre con la Veress, estimándose que en el 95% de los casos 8mm Hg. o menor es la presión correcta inicial en cavidad libre.
Frente a 3 intentos de ubicar la aguja en estas presiones se realizó laparotomía encontrándose extensas adherencias en todos los casos.
En el colon (2 casos) la presión fue de 12mm Hg. retirándose la aguja y reinsertándose en punto de Palmer realizándose laparoscopia que permitió ver las punciones sin consecuencias viéndose un agujero de 1 mm en sigmoides. (Tratamiento con ATB de amplio espectro y observación 24 horas)
Dos estudios diferentes arbitrariamente intentaron reducir complicaciones de la inserción del trócar de primera punción: unos con presión de 15mm Hg. y otros con volumen de CO2 de 2 a 3 Lt.
En cuanto al volumen de CO2 fueron estudiadas 291 pacientes y 335 en cuanto a las presiones fijadas. Fue claramente menor el número de complicaciones entre el grupo controlado por presión frente a los controlados por volumen. Los autores sugirieron que la técnica según presión debía ser adoptada universalmente. La controversia fue dada por cual debía ser el volumen aceptado para llegar a las presiones requeridas.
Nosotros encontramos que para pasar de 15mm Hg. a 25 mm Hg. solo se necesita 1 Lt mas de CO2 y creemos que distancia las paredes anterior y posterior del abdomen alejando vísceras y grandes vasos lo que aumenta la seguridad de la entrada a ciegas del trócar de primera punción, lo que nos ha llevado en 1200 laparoscopias en cuatro años a no tener complicaciones de gravedad.

Conclusiones
Presión intraabdominal inicial de 8mm Hg. en la insuflación de CO2 con aguja de Veress indica correcto lugar de emplazamiento. Presiones superiores indican localización intersticial incluyendo intestino gueso. Un adecuado neumoperitoneo esta dado por una presión de 25mm Hg. (escalón en la curva volumen presión de CO2) y no por un volumen preconcebido de CO2.
Los efectos respiratorios producidos por una presión de 25mm Hg. no son mayores que en una de 15mm Hg. más Trendelemburg y el resultado es una enorme reducción de los riesgos de lesiones por la primera punción.