Resúmen

Comparar la eficiencia del tratamiento laparoscópico versus la cirugía convencional abdominal en el tratamiento del embarazo ectópico ( EE) revisar la presentación clínica, evaluar los métodos de diagnóstico e identificar los factores de riesgo.

MÉTODOS

En este estudio prospectivo fueron incluidas 207 pacientes con EE confirmado, de las cuales 184 fueron tratadas por laparoscopía y 23 por laparotomía. El diagnóstico de EE fue basado en la historia, en los síntomas clínicos, en el exámen físico, en la b HCG en suero positiva, en la ecografía transvaginal y confirmada por laparoscopía.
Después de la cirugía todas las pacientes fueron seguidas con dosificaciones de bHCG para detectar persistencia de tejido trofoblástico viable, con tomas los días 4 y 7 y luego semanalmente hasta obtener valores de ausencia de gravidez ( <20 UI/l)

RESULTADOS

La laparoscopía fue realizada exitosamente en un 98,9% de casos, La salpingostomía lineal en borde antimesentérico fue realizada en ambos grupos.
Las pérdidas hemáticas fueron menores en las pacientes tratadas por laparoscopía.
La duración de la cirugía laparoscópica fue de 66,46 +-19,97 min. y 72,52 +-20,01 para la laparotomía.
La hospitalización fue significativamente mas corta en el grupo de la laparoscopía.
Solo 13 (7%) de pacientes tratadas por laparoscopía requirieron transfusión de sangre. , contra el 23% en el grupo de las laparotomías.
No existieron complicaciones intraoperatorias en ningún grupo.
80 pacientes tratadas por laparoscopía ( 47,3%) no necesitaron analgesia postoperatoria comparado con el grupo de laparotomías en que todas las pacientes requirieron analgesia postoperatoria.
El tiempo promedio en que volvió a la normalidad la dosificación de bHCH ( <20 ) fue de 12 días en ambos grupos.

CONCLUSIONES

El tratamiento laparoscópico del EE ( salpingostomía o salpingectomía) ofrece mayores beneficios que la laparotomía en términos de pérdida de sangre, necesidad de transfusiones, menor necesidad de analgesia postoperatoria y una estadía muy breve en el hospital.

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO DEL TRABAJO

La incidencia del EE viene aumentando en los últimos años en todo el mundo, con valores de 0,5% a 2% de 30 años a la fecha. Esta complicación del embarazo resulta en considerable morbilidad y riesgo de mortalidad materna. Estos riesgos se reducen con un diagnóstico temprano del EE y un adecuado manejo de la paciente. Asimismo de esta forma aumenta la posibilidad de tratamientos conservadores. ( salpingostomía) tanto por laparoscopía como por laparotomía. Está claro que los adelantos en la anestesia y el manejo CV actual, hacen posible realizar laparoscopías aún en pacientes hemodinamicamente inestables. Esto ha llevado la mortalidad de 2,9 por 1000 EE en los comienzos de 1970, a 0,4 por 1000 en el 96.
En este estudio las pacientes fueron diagnosticadas por la historia, los síntomas clínicos, el exámen físico, la bHCG positiva en suero, la ecografía transvaginal ( hallazgo ecográfico de útero vacío y masa anexial. En todas las pacientes la laparoscopía fue realizada como primer acto de diagnóstico definitivo y de evaluación del anexo contralateral. La selección del procedimiento quirúrgico definitivo dependió de las habilidades del equipo actuante y por eso fueron realizadas laparoscopías y laparotomías.
Todas las intervenciones fueron realizadas bajo anestesia general, con intubación endotraqueal. El tipo de manejo quirúrgico tubario fue decidido en el intraoperatorio siempre. Se envió para histología los materiales ovulares con o sin trompa en todos los casos.
La técnica laparoscópica fue la siguiente:
Insuflación del abdómen con CO2 con insuflador de alto flujo a 10mmHg intraabdominal.
Primera punción intraumbilical de 11mm y segundas de 5mm en cuadrantes inferiores de abdómen bilateralmente, con transiluminación para evitar lesionar los vasos epigástricos e introducción bajo visión.
Se usó telecam de Storz, Alemania y en el caso de cirugías conservadoras incisión lineal antimesentérica tubaria con aguja monopolar y extracción ovular con fórceps y lavado con Ringer Lactato, La hemostasis con coagulador bipolar
La salpingectomía fueron realizadas por coagulación y sección bipolar y tijera paso a paso del mesosalpinx a la región cornual de la trompa y extracción del abdómen por trócar de 11 mm.
Al final del procedimiento se tuvo especial cuidado en la visión de la hemostásis y su control al disminuir la presión de CO2 intraabdominal (efecto tampón) así como en el lavado de la cavidad y se dejó 1/2 litro de Ringer en cavidad para evitar adherencias.
Las pérdidas hemáticas se calcularon por la diferencia entre la solución irrigada y la recuperada.
La analgesia postoperatoria fue a demanda con Demerol o diclofenac tanto en las laparoscopías como en las laparotomías. Estas últimas fueron hechas por Pfannenstiel y técnica habitual.

DISCUSIÓN
Los avances técnicos en el campo de la cirugía minimamente invasiva ha hecho posible el aumento del diagnóstico y tratamiento del EE.
Desde la primera presentación por Shapiro& Adler de la cirugía del EE tubario por laparoscopía su uso se ha incrementado año a año remplazando a la laparotomía.
En el norte de Europa se da una incidencia de EE de 11,2 cada 1000 embarazos en 1976 y de 18,8 en 1993.
En el Reino Unido 11000 casos de EE por año, 11,5 cada 1000 embarazos.
Los factores predisponentes son conocidos y aumentan la sospecha de EE cuando están presentes. Pero una mujer sexualmente activa que presenta amenorrea de corta duración (89,1%) genitorragia (79%) y dolor pélvico (96%) debe hacer pensar en el EE hasta que se demuestre lo contrario.
Los signos mas sobresalientes son la distensión abdominal (89%) y masa anexial palpable (64%).
Pero en el 9% las mujeres no presentan dolor y en el 36% no se palpa tumoración anexial.
Por lo tanto recurrimos al Eco diagnóstico con ecografía transvaginal que diagnostica en el 86% de los casos, porque la presencia de un embarazo intrauterino excluye el EE generalmente.
La dosificación cuantitativa de bHCG y útero vacío por Eco, mas masa anexial es diagnóstico de EE.
El estudio mostró la ruptura de la trompa en un 40% de los casos al momento del diagnóstico.
El hemoperitoneo varió mucho hasta el mayor hallazgo de 2340 ml que no impidió la laparoscopía.
El sitio de implantación del embarazo es importante para la decisión de la técnica quirúrgica a emplear. El embarazo cornual debe resolverse por laparotomía y resección quirúrgica con técnica habitual. El ampular por incisión lineal antimesentérica con o sin sutura, dado que no cambia el pronóstico. El fímbrico puede ser exprimido hacia el abdómen sin secciones quirúrgicas.
Se concluye en que el EE resuelto por laparoscopía permite una buena resolución con alta precoz, poca analgesia, menor pérdida hemática que por laparotomía, sin transfusiones de sangre y con costos semejantes o menores.