Dr Gonzalo Barreiro
Médico Anestesiólogo e Intensivista
Ex Prof. Agreg.de la Facultad de Medicina del Uruguay
Integrante del Comité Ejecutivo de la Federación Mundial de Anestesiología (WFSA)

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"... para un gesto quirúrgico equivalente,las repercusiones peroperatorias de la Cirugía Laparoscópica son a menudo más importantes que las de una laparotomía..."
Schoeffler P. (1992)

La Cirugía Laparoscopica (CL) se ha expandido en un grado que no tiene antecedentes en la historia de la cirugía (1).De continuar así será la vía de elección de muchos procedimientos que hoy nadie concibe puedan ser realizados sin realizar grandes incisiones.
Esta presentación tiene como objetivo,resumir en forma práctica el conocimiento y nuestra experiencia de diez años sobre las modificaciones hemodinámicas habituales vinculadas a la CL abdominal y ginecológica y reflexionar hasta donde es válido el comentario del Dr.Schoeffler de Clermont Ferrand (Francia).No se discutirán las alteraciones hemodinámicas ocasionadas por neumotórax, neumomediastino,embolia gaseosa u otros que se entienden como complicaciones y no como modificaciones habituales y esperables del procedimiento. De todo esto existen publicaciones recientes (2).
En algunas intervenciones quirúrgicas,como la colecistectomía,la histerectomía,las tumoraciones de ovario,etc.,la experiencia ha demostrado una superioridad de la CL sobre las vías convencionales, fundamentalmente en postoperatorio inmediato y alejado y costos (3,4,5). De otro tipo de intervenciones no conocemos grandes series de estudio y conviene siempre estar atento a las presiones del marketing,sobretodo cuando se inicia en un servicio la experiencia en CL.

Interrogantes que deben plantearse los anestesistas:

1) A que debemos enfrentarnos como salvaguardas últimos de la seguridad del paciente?
- A las exigencias de cirujanos,de administradores y de la opinion pública favorable.
- A la duración desmedida de muchos de estas intervenciones, originadas,la gran mayoría,en falta de experiencia quirúrgica,y/o la presión por completar la intervención por laparoscopía.
- A las presiones de los pacientes (algunos de ellos cardiopatas),muchos veces no bien asesorados por los cardiólogos tratantes.
- A la idea popular y médica,bastante arraigada, de que estos procedimientos se pueden realizar en forma ambulatoria.Conviene recordar que en cirugía Ambulatoria el paciente debe recibir por lo menos el mismo nivel de calidad de asistencia anestesiólogica que en otro tipo de cirugía .
- A la impresión generalizada de la buena experiencia que hay con la laparoscopía diagnóstica.Esto último quizas no sea tan así del punto de vista anestésico.En el estudio de Mintz (6),en una encuesta de 100000 procedimientos diagnósticos se encontraron 53 Paros cardio respiratorios con 15 muertes.En el mejor de los casos los resultados son similares a las cifras anestésicas globalmene hablando (1.5 muertes cada 10000 operaciones).

- A la dificultad de medir hemodinamia en forma sencilla en la Sala de Operaciones.
El monitoreo respiratorio ha mejorado espectacularmente en los ultimos años.Sin embargo basta observar un aparato de anestesia de última generacion para darse cuenta que,al lado de múltiples monitores respiratorios que generan datos en tiempo real,solo tenemos un modesto aparato de presión.
Este podra ser automático pero nos muestra una cifra tomada hace minutos,al lado de cifras respiratorias en tiempo real.Si bien sutil,esto tambien puede favorecer el error de apreciación.
Aunque tengamos la presión arterial por medio invasivo o no en forma continua,siempre hay que recordar que medimos un resultado de las variables gasto cardiaco y resistencias vasculares sistemicas.

2) Cuales son las alteraciones hemodinámicas habituales que se ven durante la CL?

Los estudios revisados son fundamentalmente dedicados a las colecistectomías.Casi uniformemente descritas,las alteraciones se caracterizan por una caída del Gasto Cardíaco (GC) con aumento de las Resistencias Vasculares Sistémicas (RVST) (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16)
Hay ademas alteraciones variables de la presion arterial (generalmente en más) y de la frecuencia cardíaca. (9).La presión venosa central muchas veces aumenta (9,17),fenómeno vinculado seguramente al aumento de presión intraabdominal y torácica,lo que puede enmascarar una hipovolemia relativa.
Usando ecogardiografía transesofágica está descrito el aumento del stress del ventrículo izquierdo al final de la sístole (18) y el aumento de los Indices Tiempo Sistólicos como signo de depresion miocárdica que se instalan durante el neumoperitoneo (Muchada R.,no publicado). Este mismo autor muestra,en una serie de 75 pacientes con monitoreo hemodinamico no invasivo del GC,una caída del mismo en 41 casos (55%).Esto se vio acompañado por diferentes evoluciones de la Presión arterial.

3) Las alteraciones hemodinámicas de la cirugía laparoscópica son diferentes a las de la cirugía convencional?

La respuesta pareceria ser afirmativa y al menos son más acentuadas (19). Es de destacar también que la situación parece ser distinta para la colecistectomía y para las intervenciones ginecológicas. En estas últimas debe influir seguramente la posición de Trendelemburg (8). Todo parece indicar que la CL ofrece un postoperatorio inmediato y alejado excelente a cambio de una hemodinamia intraoperatoria mas inestable.

4)Cual es la causa de esta diferencia?

La causa fundamental de estas alteraciones es el neumoperitoneo con CO2.
Se produce una caída del retorno venoso por aumento de la presión intraabdominal y en algunos casos por angulación de la vena cava en su pasaje diafragmático,frecuentemente acompañado por fenómenos reflejos (7).Las alteraciones se observan durante la insuflacion y su mantenimiento, siendo máximas a los 10-15 minutos de iniciado el neumoperitoneo (7).
Los fenomenos hemodinámicos estan vinculados a la presión intrabdominal alcanzada.Hashimoto (17) encontró aumento del GC trabajando con presiones por debajo de 12 mm Hg,y Kubota (20),con cifras inferiores a 10 mm Hg,tuvo GC mantenido.El agregado de Peep disminuye aun mas el GC (21)

Al terminar el neumoperitoneo,las alteraciones hemodinámicas desaparecen (18).También en ese momento puede haber un brusco aflujo de sangre del territorio venoso inferior que puede ser mal tolerado en cardiópatas.Si hubo episodios de hipoperfusión,esa sangre podria ser acidótica.
El neumoperitoneo con CO2 aumenta la PetCO2 (Presión espirada de CO2 medible en el capnógrafo) (20,22,23) unos 10 mm Hg (24),sin grandes aumentos del gradiente arterio-alveolar (25).En estos casos la PetCO2 refleja el aumento de la PaCO2,que puede producir acidosis respiratoria por esta causa.
Cambiar el CO2 por Helio previene este ultimo problema,no siendo esto tan claro con las alteraciones hemodinámicas.Bongard (26) encontró que el GC se mantenia con PA y FC elevadas.

5) Existe un "patron hemodinámico normal" esperable durante la CL?

La respuesta es afirmativa.Se observa una disminución transitoria del GC y aumento de las RVST con normo o hipertensión moderada,acompañado de un aumento de la PetCO2 de 5-12 mmHg que luego se estabiliza.En nuestra experiencia con el Dr.Muchada (no publicada) de 75 pacientes,siempre que la PetCO2 se mantuvo normal o bajó,el GC descendió.La mejoría de este último fue seguida por aumento de la PetCO2 (a veces por encima de sus valores iniciales).
Desde el momento que no contamos aun con métodos sencillos y fiables de medida del gasto cardiaco en la practica diaria,manejarnos con la PA y la evolución PetCO2 se presenta como una aproximación aceptable.
Con todo,existen grupos de pacientes que necesitan otro enfoque (sobretodo los cardiópatas),y en los que,hasta el momento actual, la CL hay que sopesarla cuidadosamente (16,27).

6) Cuales son las consideraciones que hoy por hoy parecen lógicas en el manejo hemodinámico de la CL?

a) Seleccione sus pacientes.
No hay mejor manera de "enterrar" un metodo que expandir sus indicaciones sin criterio.Comienzan a aparecer los problemas que van de la mano del descrédito injustificado.
La CL ha demostrado su utilidad en ciertas patologias quirúrgicas y probablemente los pacientes con patologia respiratoria crónica se beneficien del método. Es dudoso que los cardiópatas (cualquiera sea su etiologia) sean buenos candidatos para la CL,ya que en ellos los fenómenos hemodinámicos descritos se acentúan (9). De plantearse esta situación,la preparación preoperatoria,el monitoreo hemodinámico y la tecnica anestésica peroperatorios deberán estar acordes con la patología cardiovascular del paciente(9,28).

b) Trate la hipovolemia de ayuno.
El ayuno prolongado ocasiona pacientes deshidratados e inestables.Una reposición preoperatoria de 10-20 ml/kg de Suero Ringer Lactato, probablemente mejore la situación de caída del retorno venoso durante la insuflación. Por lo anteriormente expuesto,la PVC puede tener solamente un valor relativo.

c) Tenga algunas características del neumoperitoneo en cuenta (10):
- Si el procedimiento va a ser infraumbilical primero coloque el Trendelemburg y luego haga el neumoperitoneo.Si es supraumbilical haga el orden inverso.El objetivo es tratar de que el secuestro de sangre en los miembros inferiores (que predispone a la trombosis) sea el menor posible.

-Instalación inicial lenta de no mas de 0.5-1 lt minuto.Con esto se da tiempo a tratar y/o adaptarse al nuevo estado hemodinámico.Asímismo es aconsejable no iniciar enseguida la cirugía permitiendo también unos minutos de adapatación al nuevo estado,siendo también útil para despistar embolia gaseosa de inicio por problemas de punción vascular.

- No superar los 10-12 mmHg (11,17,20) y si es posible,manejarse con el mínimo posible que permita la cirugía.
- Decompresión lenta y lo mas completa posible,lo que también disminuye el dolor postoperatorio. El aparato de neumoperitoneo debe contar con un sistema de retroalimentacion que asegure que la presion intraabdominal no supere la prefijada por el operador. Por todo lo expuesto,el anestesista debe tener un rol activo en los controles de dicho aparato.

d) Utilice la técnica de anestesia general balanceada con la que tenga más experiencia no cambiando el patrón ventilatorio una vez instalado.De esa manera podrán apreciarse las modificaciones de CO2 que nos advertirán sobre modificaciones hemodinámicas u otras complicaciones.Instale un patrón de hiperventilación moderada (PetCO2 27-30 mmHg) para que cuando aumente lo esperado se mantenga aún dentro de valores aceptables (por debajo de 40 mmHg).

e) Tenga como "patron hemodinámico normal" un moderado aumento de la PetCO2 (5-10 mm Hg) que se mantiene luego en plateau cuando el procedimiento es intraperitoneal.La PA deberá estar mantenida o con tendencia al ascenso.Esa situacion probablemente indique que el gasto cardiaco esté en rangos normales.Si no aumenta la PetCO2 muy probablemente el GC esté comprometido y se esté reteniendo CO2 a nivel esplácnico.Dicho secuestro de CO2 podría liberarse en el postoperatorio inmediato al desinsuflar y movilizar al paciente produciendo embolia gaseosa diferida.

f)Inicialmente intente tratar las "desviaciones" de dicho patron, con drogas vasoactivas (vasodilatadoras,vasoconstrictoras).No descienda la hipertensión arterial con profundizacion del plano anestesico ya que puede descender aún más el GC.

g) Aunque raras,existen las situaciones de conversión de técnica quirúrgica por intolerancia del procedimiento (3).Recuerde que todos los autores coinciden en que las alteraciones hemodinámicas desaparecen con la evacuación del neumoperitoneo.

h)No "apure" el alta dejando internado al paciente por lo menos algunas horas para despistar complicaciones hemodinámicas alejadas o quirúrgicas.

7) Como vemos el futuro de la CL?
Se van a expandir las indicaciones.
Habría que plantearse cual es la acreditación ,tanto quirúrgica como anestésica, exigible para realizar este procedimiento (29,30).
Se van aumentar los rangos de edad a nivel pediátrico (31,32) y geriátrico.

Cada vez se va a insitir con realizar más procedimientos ambulatorios.En algunos medios ya se hacen colecistectomías ambulatorias con alta a las 5 horas (33).Parece más prudente plantearse estos procedimientos como "cirugía del día".
Probablemente se use menos presión en el neumoperitoneo,ayudándose con retractores de pared abdominal (34,35,36).Los primeros estudios sugirieron que sin neumoperitoneo las alteraciones hemodinámicas son mínimas y comparables a los procedimientos convencionales (37). Banting (38) tuvo buena experiencia realizando CL sin neumoperitoneo en cardiópatas y bronquíticos crónicos.Sin embargo no conocemos actualmente grandes series con estos métodos,probablemente porque dificultan en algunos casos las maniobras quirúrgicas.
Llegará el día en que tengamos incorporado al aparato de anestesia un sistema de medición del gasto cardíaco en tiempo real,que quizás no exija más que pegar un electrodo al torax.

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