Febrero 2003.vol.10, Nº 1 The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists

Kevin J. Stepp,M.D.,Paul K. Tulikangas,M.D.,Jeffrey M.Goldberg,M.D.,Marjan Attaran,M.D.,and Tommaso Falcone,M.D.

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Resúmen: Dr. Arturo Achard Algorta

Objetivos del estudio: Valorar la seguridad de la laparoscopía en el tratamiento de las masas anexiales en el segundo trimestre del embarazo

Revisión retrospectiva ( Canadian Task Force classification II-3)

Realizado en centro de atención terciaria

Pacientes: once

Intervención:cirugía laparoscópica

Medidas y principales resultados: Todas las masas fueron identificadas por ultrasonido.
El promedio de edad gestacional en el momento de la cirugía fue de 17 semanas, 4 días. En 7 mujeres el trócar de primera punción fue insertado en el cuadrante súpero izquierdo del abdómen. Los procedimientos incluyeron 8 cistectomías ováricas, 2 ooferectomías, y una exploración laparoscópica
El promedio de tiempo operatorio fue de 135 minutos ( 95-195)
El promedio de exposición al anhídrido carbónico fue de 78 minutos ( 59-135 ) Ninguna masa fue maligna. No hubo complicaciones fetales o malformaciones. Ninguna paciente tuvo amenaza de parto o parto prematuro y todos los nacimientos fueron de término.

Conclusiones: El creciente número de casos reportados y nuestra experiencia sugiere que el tratamiento de las masas anexiales por laparoscopía en el segundo trimestre del embarazo es seguro y efectivo, pero requiere ser realizado por cirujanos experientes en los avances técnicos en videocirugía laparoscópica.

Con el uso corriente de la ecografía en el embarazo, el diagnóstico de masas anexiales fue creciendo. Se estima una incidencia de 1:81 a 1:2200 de embarazos. No hay consenso en la evaluación y tratamiento de estas masas. Tradicionalmente, la cirugía convencional era de rigor, pero hoy muchos centros se vuelcan a favor de la laparoscopía.

Material y métodos
Nosotros realizamos un estudio retrospectivo de cada cirugía laparoscópica realizada en el tratamiento de las masas anexiales durante el segundo trimestre del embarazo entre 1995-2000. No se incluyeron pacientes con antecedentes en el primer trimestre de embarazo ectópico, o cirugía no ginecológica. Se excluyeron pacientes tratadas con laparotomía o conducta expectante.
Se tomó en cuenta el tiempo de exposición anestésica y de exposición al anhidrido carbónico.
Las indicaciones de la cirugía fueron la presencia de una gran masa persistente simple o compleja.
Las variables maternas fueron, embarazos, partos, edad, raza, índice de masa corporal (BMI) historia quirúrgica, edad gestacional a la cirugía, indicación quirúrgica, procedimiento, complicaciones pre y postoperatorias, duración de la internación.
En lo obstétrico frecuencia de contracciones en pretérmino, trabajo de parto inmediato o tardío como consecuencia de la cirugía, edad gestacional al nacimiento, y malformaciones. La administración pre o post operatoria de tocolíticos fue a demanda de los cirujanos. Todas las pacientes fueron seguidas hasta el nacimiento.

Resultados
Fueron incluídas 11 mujeres en los criterios de selección, 8 caucásicas, 1 afroamericana, ; el promedio de gestaciones 2,27. promedio de paridad 0,82, promedio BMI 26.0 . Todos las pacientes tenían registro imagenológico preoperatorio ,historia quirúrgica, descripción operatoria, y estudio anatomopatológico. 6 mujeres sin antecedentes quirúrgicos,1 con una videocirugía laparoscopica ,4 laparotomías. El promedio de edad gestacional al momento operatorio 17 semanas. El tamaño estimado promedio de masas pélvicas en el preoperatorio varió de 4 a 20 cms. Todos los casos fueron coordinados ,ninguno de emergencia. No se encontraron adherencias graves y todas las pacientes fueron solucionadas por laparoscopía. El promedio de exposición anestésica fue de 135 minutos (85-195) y 98 minutos promedio de exposición al CO2 ( 59-135) . 1 paciente fue operada sin CO2 usando Laparo-Lift gasless system.
No hubo complicaciones pre o post operatorias . La frecuencia cardiaca fetal no sufrió modificaciones en el pre o post operatorio de naturaleza patológica. Una paciente recibió indometacina en el pre y post op. 2 pacientes recibieron tocolísis post operatoria con sulfato de magnesio o terbutalina por contracciones. Ninguna paciente presentó cambios cervicales por contracciones . El promedio de estadía hospitalaria fue de 14 horas ( 2-50,5) y 6 mujeres fueron dadas de alta en el día.No hubo trabajos de pretérmino ni nacimientos de pretérmino.No hubo muertes neonatales por complicaciones.
Fueron usados varios métodos de inserción del trócar de primera; en 7 casos en cuadrante sup.izquierdo. No se usaron manipuladores uterinos. No se escatimaron esfuerzos para evitar la ruptura de los quistes durante la cistectomía y en 4 pacientes con quistes de 14 cms se realizo aspiración previa. La pared del quiste fue asegurada con suturas para evitar esparcir su contenido durante el drenaje. Ningún quiste se rompió inadvertidamente. No se realizó aspiración ante sospecha de dermoide.Ninguno de los 6 dermoides fueron rotos en peritoneo.
La patología final reveló 5 quistes dermoides benignos2 cistoadenomas mucinosos, 2 cistoadenomas serosos, una masa compleja conteniendo componentes de cistoadenoma mucinoso y dermoide. Ninguna masa fue maligna. En una paciente por su pequeño tamaño la masa no fue removida pensando en su benignidad.

Discusión
En la última década la laparoscopía ha tomado fuerza en el diagnóstico y tratamiento de las masas anexiales durante el embarazo permitiendo una disminución en la enfermedad tromboembólica y una reinserción rápida a las tareas habituales. Esto es importante por las características de estado de hipercoagulabilidad del embarazo siendo los accidentes tromboembólicos una importante causa de muerte materna. Se han reportado cirugías laparoscópicas por colecistectomías y apendicetomías en el embarazo y muy pocas ginecológicas. La mayor parte de los casos reportados pertenecen a cirugías de masa anexiales durante el primer trimestre en condiciones de emergencia. Pero lo ideal es posponer la cirugía al segundo trimestre cuando la organogénesis está completa decreciendo el riesgo de pérdidas fetales y existiendo la posibilidad de regresión espontánea de las masa anexiales. En el tercer trimestre la cirugía tiene un porcentaje superior al 50% de parto prematuro y nacimiento con el peligro de lesión uterina por su gran tamaño.
El tema que nos ocupa tiene grandes controversias y se debe balancear en consulta con la paciente riesgo de cirugía versus riesgo de observación. En el último está implícito la patología maligna no diagnosticada,torsión,infección,ruptura,hemorragia y tumor previo en trabajo de parto.Los reportes de malignidad en masas anexiales durante el embarazo son de 2 a 8%. Muchos autores sugieren que la persistencia de masas anexiales de mas de 6 cms deben tener diagnóstico histológico.Otros sugieren los 5 cms como tope El ultrasonido puede ayudar mucho en el diagnóstico de probabilidad de malignidad. Los riesgos de la observación son claros y están bien documentados. El riesgo acumulado de torsión,ruptura,infección o hemorragia es de 10 a 42%. El riesgo de torsión es estimado entre 6,5 y 50% ;ruptura 9 a 17% pudiendo determinar dolor severo ,peritonitis,hemorragia con exploración de urgencia. Está claro el alto riesgo fetal en la emergencia comparado con la coordinación. El riesgo de tumor previo en el trabajo de parto es de 17 a 21%.
Una vez decidido el manejo quirúrgico es necesario saber que hasta muy poco la solución era la laparotomía y no ha sido bien estudiado el riesgo de la laparotomía comparado con el riesgo de la observación. Es aún menos claro para la laparoscopía. La laparoscopía y la laparotomía no difieren en cuanto a los siguientes puntos: peso al nacer,duración gestacional,detención del crecimiento,supervivencia infantil y malformaciones fetales.
El riesgo de aborto espontáneo después de la laparotomía en el primer trimestre fue estimada en 30%. En el segundo trimestre en coordinación 1% y 6% en urgencias.
Los posibles riesgos de la laparoscopía incluyen compresión de grandes vasos ante elevadas presiones abdominales con disminución de flujo sanguíneo ,acidosis fetal, exposición fetal al monóxido de carbono por coagulación y lesiones uterinas por cánulas . El monóxido y su absorbción se pueden evitar evacuando el humo al coagular.
En estudios en ovejas se vió aumento de la acidosis fetal con el tiempo de exposición al anhidrido carbónico durante 90 a 129 minutos ,pero no hubo cambios hemodinámicos fetales sugestivos de stress fetal durante las presiones de 20 mmHh de CO2 del neumoperitoneo. No hubo descensos de pH fetal mayores de 7,20 promedialmente y se recuperó espontaneamente después de evacuado el neumoperitoneo.
El CO 2 materno tiene relación directa con el CO2 fetal y su pH y la hiperventilación puede ser usada para regular sus niveles. Es aconsejable presiones bajas de CO2 intraabdominal y operaciones cortas para evitar los efectos de la hipercapnia por lo que la laparoscopía puede ser una alternativa segura para la cirugía en el embarazo.
Se ha propuesto laparoscopía sin gas y en nuestra experiencia y de otros autores es de peor resultados que la laparoscopía tradicional con gas, porque no permite una buena visualización del fondo de saco de Douglas con el consecuente aumento de tiempo quirúrgico y mayores complicaciones. Sin embargo grandes masas pueden ser operadas con estas técnicas.
En nuestra experiencia la localización del trocar de primera punción es importante en la buena chance de la cirugía laparoscópica en el embarazo así como la edad gestacional,medida de las masas, hábito corporal,incisiones anteriores y habilidad quirúrgica.
Las limitaciones de nuestro estudio están dadas por ser un estudio retrospectivo y por lo pequeño de la muestra..

Conclusiones
Nosotros reconocemos que el manejo de las masas anexiales persistentes en el embarazo es aún un tema de debate y el riesgo de la cirugía en el segundo trimestre no está bien cuantificado respecto a la observación y solamente está claro que los riesgos aumentan en la emergencia. El riesgo de laparoscopia-laparotomía no es muy claro. Nosotros no encontramos efectos adversos en nuestra experiencia laparoscópica ni maternos ni fetales.
Creemos que si la cirugía es necesaria la laparoscopía es un método seguro en manos de un cirujano experimentado.