Coma de origen metabólico en pacientes de emergencia

El coma es el estado  más grave, entre lo que habitualmente se denomina  Encefalopatías Metabólicas.  Dejaremos  de lado las intoxicaciones externas (coma por tóxicos), y vamos a hacer referencia a las “intoxicaciones internas”, aquellas generadas por cambios importantes en la homeostasis de los distintos sistemas. 

Son múltiples las causas que llevan a lo que denominamos “coma de origen metabólico”.

Existen tres grandes mecanismos por el cual se produce el compromiso del sistema reticular ascendente:

1.      Los procesos que pueden llevar a un aumento del volumen y de la presión intracraneana, pudiendo llegar a producir herniación de masa encefálica hacia el tronco cerebral

2.      Los trastornos directos que afectan al tronco cerebral.

3.      Trastornos difusos que involucran el encéfalo, o procesos que alteran su metabolismo y no permiten que el tronco cerebral.

Estos comas (o encefalopatías en grados menores), responden a procesos bioquímicos que involucran  todo el encéfalo;  afortunadamente, muchos de ellos en forma reversible.

La orientación clínica se apoya cuando el compromiso de la conciencia se instala en forma gradual (con ciertas fluctuaciones) y ausencia de focalidad (la mayoría de las veces) o estigmas de injuria encefálica.

Cuadro 1  Elementos semiológicos para orientarse hacia el origen metabólico del coma.

Los grados de encefalopatía, varían desde una confusión leve, con desorientación intermitente. Delirio, que va desde períodos de hiperactividad alternando con somnolencia; letargia progresiva que conduce finalmente a estupor y coma.  Ocasionalmente se mezclan la presencia de  convulsiones y sopor poscrítico.

La ausencia de signos focales puede hacer dificultoso en un inicio la orientación al médico, fundamentalmente la ausencia de elementos focales que pueden tener lesiones estructurales como ciertos tumores cerebrales. Los accidentes cerebrovasculares de tronco suelen carecer de claros signos focales, y representan el diagnóstico diferencial más importante con respecto a los comas metabólicos.

Cuadro 2.-  Diagnóstico diferencial entre accidente cerebrovascular de tronco y coma de origen metabólico, entidades que frecuentemente cuesta diferenciar.

De todas formas en ocasiones se debe  recurrir a la paraclínica para definir entre un coma metabólico y los “no-metabólicos”.

Cuadro 3.- Exámenes que se podrían llegar a plantear ante dificultades diagnósticas.

De todas formas, la historia clínica sigue siendo trascendental para obtener datos que lleven a inclinar la balanza hacia uno de los polos de discusión.

Cuadro 4.- Los comas metabólicos se presentan más frecuentemente en ciertos grupos de pacientes como se detalla acá.

Dentro de los comas no estructurales, las etiologías más frecuentes por orden de frecuencia destacamos los siguientes:

Las drogas y tóxicos predominan en un 50 % aproximadamente

Coma hepático, renal y respiratorio en un segundo lugar

Alteraciones endocrinas y electrolíticas constituyen la tercera en frecuencia con un 8%.

Alteraciones del ión Na

Las alteraciones del ión Na en niveles importantes llevan al deterioro del estado de conciencia. 

Clínicamente la hiponatremia se manifiesta con síntomas digestivos,  náuseas, vómitos;  pero con el agravamiento progresivo, comienza a manifestarse con convulsiones y coma.  De todas formas, los síntomas de hiponatremia dependen del nivel y de la rapidez de instalación.

Su manejo requiere de una correcta valoración entre el Na plasmático y la osmolalidad;  a la vez esta última depende de una capacidad renal intacta para eliminar el exceso de agua libre y por otra parte de la sensación de sed presente.

 Cuando la osmolalidad plasmática aumenta un 1 a 2 %, así como la disminución de la presión sanguíneo del 7 % al 10 %, se estimula la secreción de Hormona antidiurética.  En cambio una disminución de la osmolalidad en un mismo porcentaje, suprime la ADH y el riñón genera orina diluida.

Cuadro 5.- Repasamos los cuadros que pueden acompañarse de hiponatremias.

Los cuadros digestivos generan una contracción del líquido extracelular generándose una  ávida retención de Na.  En los pacientes con vómitos, alcalosis metabólica, ocurre bicarbonaturia y es un anión no reabsorvible, llevando a que el Na sea excretado en forma aumentada,  empeorando  la situación de déficit de volumen.

Los diuréticos tiazídicos, provocan un lavado medular con la consiguiente disminución de concentración del filtrado glomerular.  Se ve luego de los 14 días de tratamiento con tiazidas.  Recalcamos que esto conlleva a un aumento en la secreción de ADH.

Enfermedades renales con incapacidad de retener Na  como enfermedades medulares renales, poliquistosis renal, nefropatía por analgésicos, pielonefritis crónica, uropatía obstructiva. Los pacientes con tubulopatía proximal tipo II presentan bicarbonaturia, con aumento de la natriuria y potasuria. Las diuresis osmóticas con sustancias no reabsorvibles llevan  a hipovolemia e hiponatremia. Las cetonuria por cetoacidosis diabética, y las cetoacidósis alcohólica, también llevan a disminución del Na e hipovolemia.

El mecanismo exacto y la existencia de una hormona natriurética, en los cerebros perdedores de sal no se sabe ciencia cierta.

Las hiponatremias con hipervolemias, las vemos ante fallas cardíacas, hepáticas y renal, incluyendo síndrome nefrótico.

En la falla cardíaca congestiva, la hiponatremia es agravada por la estimulación del sistema renina-angiotensina y la producción de catecolaminas.  Los factores humorales, la disminución del filtrado glomerular, llevan a un aumento en la reabsorción de Na, con una disminución de agua libre con lo que aumenta la hiponatremia.  El grado de la activación neurohormonal se correlaciona con el grado de disfunción del ventrículo izquierdo, pero el grado de hiponatremia también es pronóstico en estos pacientes.

En la insuficiencia hepática y cirrosis, fisiopatológicamente, existe una vasodilatación periférica y esplácnica con la retención de Na a nivel renal.  La vasodilatación puede ser mediado por oxido nítrico y que su valor aumentado disminuiría la sensibilidad a vasoconstrictores.  A medida que la situación se hace más compleja, aumenta  la actividad de renina plasmática, noradrenalina y ADH.

Hiponatremia con euvolemia, es la situación más comúnmente encontrada a nivel hospitalario.  Puede llegar a tener un aumento de volumen, pero sin llegar a constituir edemas.  El nivel de ADH está elevado, aún con niveles normales de volumen.  Pero independientemente del nivel de ADH, un bajo nivel de glucocorticoides genera cambios hemodinámicas intrarrenales.  La deficiencia de glucocorticoides incrementa la permeabilidad en los túbulos colectores en ausencia de ADH.

El hipotiroidismo con mixedema es asociado con hiponatremia.

Pero vamos a hacer referencia a los casos de enfermos psicóticos, que  tienen propensión  a hiponatremia, secundario a múltiples factores. Uno de ellos es la secreción de ADH con un nivel más bajo de osmolalidad.  Un efecto similar puede resultar del uso de antisicóticos.

Después de la cirugía es común la hiponatremia, fundamentalmente con suero salino hipotónico o dextrosado.  La desmopresina, drogas sicoactivas como sertralina, floxetina, haloperidol, amitriptilina y anfetaminas;  agentes anticancerosos (vincristina, vinblastina, ciclofosfamida); carbamacepina, bromocriptina, clorpropamida y vasopresina intravenosa.

Cuadro 6.- Elementos de orientación de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, causa frecuente de hiponatremia a nivel hospitalario.

¿ Y qué es lo que pasa a nivel del SNC?  La disminución de la osmolaridad  del extracelular genera incremento del volumen intracelular y causa edema tisular, lo que general aumento de la presión intracraneal con la aparición de distintos síndromes focales neurológicos.  Estos hechos ocurren cuando la natremia desciende por debajo de 125 mEq/l.  Ya en las primeras tres horas se genera el desvío de volumen hacia el interior de la célula.   La salida de K de la célula trata de compensar el equilibrio osmótico sin lograrlo plenamente. También se pierden otros compuestos orgánicos como fosfocreatina, mioinositol y aminoácidos.

Los síntomas progresivos son digestivos con náuseas y vómitos, calambres musculares, cefaleas, letargia, ataxia, aumento de la presión intracraneana, convulsiones, coma y su no-corrección lleva a que se corra riesgo de hernia transtentorial y depresión respiratoria.  Aumenta el riesgo de secuelas en las hiponatremias no corregidas dentro de las primeras 48 horas.  De todas formas, en las hiponatremias crónicas, su corrección intempestiva también conlleva riesgo de desmielinización y afectación grave del tronco cerebral. O sea aparecen los síntomas agudos antes de 48 hs  de internación, fundamentalmente en los que reciben sueros hipotónicos. El tratamiento debiera ser rápido porque el riesgo de edema cerebral es mayor que el de desmielinosis pontina.  El objetivo sería aumentar la concentración de Na.  La completa corrección es innecesaria y por lo tanto es suficiente llegar hasta 125 mE/l.

Cuadro 8.-  Las complicaciones de las hiponatremias cerebrales comienzan a generarse en las primeras horas.  Su corrección intempestiva luego de las 48 hs,  puede generar síndrome de desmielinización osmótica.

Las hipernatremias, son menos frecuentes y se ven acompañando a enfermedades graves,  que explican la mayoría de las muertes, fundamentalmente con hipernatremias de 160 mEq/l.  La mortalidad  gira alrededor de un 75 %.

Alteraciones del Calcio

Las anormalidades en la homeostasis del Calcio, independientemente de las manifestaciones gastrointestinales y renales, suelen tener profundos efectos neurológicos.  Su correcto nivel depende de la regulación hormonal de la PTH y la Vitamina D sobre sus efectores que son  los huesos, el intestino y el riñón.

Del Ca extracelular, el 50 % se encuentra ionizado (la forma activa); el 40 % está unido a  proteínas y es no filtrable, mientras que el 10 % forma complejos con bicarbonato, citrato, sulfato, fosfato y lactato.  Las alteraciones del nivel de Albúmina tiene poco efecto sobre el Ca iónico.  Este aumenta en caso de pH ácido, el Ca iónico se mantiene en niveles apropiadamente elevados aún ante comprobadas hipocalcemias.

Hipocalcemias

Hablamos de hipocalcemia, cuando se detectan cifras de calcio total inferiores a 8,5 mg %  y de calcio iónico inferiores a 1 ml/L.

Cuadro 9.- Las  hipocalcemias por lo general acompañan cuadros  que desembocan en compromiso de conciencia, además del compromiso de otros sistemas. 

En general, la absorción intestinal y resorción ósea no alcanza para cubrir las pérdidas renales.  Hay que distinguir a aquellas  seudohipocalcemias debidas a hipoalbuminemia, y que se aclara con la medición del Calcio ionizado.

Los síntomas de la hipocalcemia se correlacionan con la magnitud y fundamentalmente, la velocidad de instalación de la hipocalcemia. Por lo general se manifiesta a nivel neuromuscular con calambres, parestesias, tetanias, laringoespasmo y convulsiones. 

A nivel cardiovascular puede generar prolongación del QT, fibrilación ventricular y bloqueo de la conducción.

En los casos de hipoparatiroidismo por paratiroidectomia o idiopático, existe menos absorción de Ca por el intestino, con menor producción de Vitamina D, y mayor excreción de Ca en la orina.

En los casos de enfermedades malignas, como en el cáncer prostático predomina la formación osteoblástica con hipocalcemia resultante. En cambio bajo quimioterapia, la lisis tumoral, puede resultar en un aumento de fosfatos en sangre, que llevan a disminución del nivel de 1 alfa hidroxilasa renal que convierte la 25 Hidroxi-D3 en 1-25 diHidroxi-D3, con la consiguiente hipocalcemia.  La hipocalcemia se acompaña de hipomagnesemia, como ocurre en la pancreatitis, donde también ocurre la ligazón de Ca con grasa peritoneal.

El Ca iónico es en parte responsable de la actividad cardiovascular, por lo que está comprometido en muchas hipotensiones con repercusiones hemodinámicas. Y finalizando, los anticonvulsivantes, o enfermedades biliares, pueden interceptar la absorción de Vitamina D, por lo que no es infrecuente la presentación de hipocalcemias.

Así como  la hipocalcemia por sí sola no la vemos explicando comas metabólicos, pero si la vemos  integrando otras afecciones que desembocan en coma.

Hipercalcemia

Hablamos de hipercalcemia, cuando se detectan cifras de calcio total superiores a 11 mg/dl y de calcio iónico superiores a 1,3 ml/L

Los síntomas podemos agruparlos en tres ítems:

Neurológicos síntomas de depresión que llega hasta el coma.

Digestivos: constipación, náuseas, vómitos, anorexia y puede llegar a úlcera péptica.

A nivel renal, la hipercalciuria induce diabetes-insípeda nefrogénica, lo que lleva  a depleción del líquido extracelular, disminución del filtrado glomerular, lo que puede llevar a un aumento mayor de la concentración de Ca y alteraciones también del Na, K, Mg.

Pueden ser asintomáticas en un 10% de los casos; en el resto cuando el Calcio sérico es superior a 12 mg/ % aparecen síntomas variados (anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento, ulcus péptico, pancreatitis), hipertensión arterial, tendencia a la intoxicación digitalica, letargo, confusión, obnubilación, coma, cansancio y debilidad muscular, así como poliuria debido quizás a un aumento del Calcio intracelular que altera la respuesta a la ADH ó bien a una alteración estructural renal con modificación en la acumulación de soluto en el intersticio medular, pudiéndose producir Insuficiencia Renal Aguda ó Crónica por nefritis insterticial, nefrocalcinosis, nefroesclerosis ó nefropatía obstructiva por nefrolitiasis. Las crisis hipercalcémicas se caracterizan por niveles de calcio mayores de 15 mg/dl; los síntomas acompañantes suelen ser: depleción de volumen, encefalopatía metabólica y síntomas gastrointestinales. También puede haber insuficiencia renal oligoanúrica, obnubilación, coma, arritmias ventriculares, y en el electrocardiograma acortamiento del QT y aplanamiento del ST - T, de la onda T y taquicardias ventriculares espontáneas, siendo la mortalidad mayor del 20%.

Cuadro 10.- Situaciones especiales donde se puede encontrar hipercalcemias.

Los adenomas paratiroideos son muy frecuentes sobretodo en pacientes de sexo femenino.  Aumentan la absorción de Ca desde el intestino y también aumentan el nivel de 1-25 dihidroxi-vitamina D3;  por otra parte aumentan la reabsorción ósea.  Las enfermedades malignas son la segunda causa, y las mismas se ven en metástasis óseas de carcinomas, mielomas, carcinoma de celular renales;  algunos tumores segregan PTH símil como síndrome paraneoplásico.  Las tiazidas aumentan la reabsorción ósea;  la inmovilización en pacientes jóvenes, sobre todo con insuficiencia renal  Enfermedades granulomatosas como la Sarcoidosis, la Tuberculosis y la Lepra.   Puede verse también, en caso de la fase de recuperación de una rabdomiolisis, inducida por insuficiencia renal.  

Por otra parte puede desarrollarse un hiperparatiroidismo secundario,  por hiperplasia paratiroidea.

Alteraciones del Fósforo

Hipofosfatemia

Hablamos de hipofosfatemia, cuando la fosfatemia es inferior a 3 mg/%.

 La administración de glucosa, desciende los niveles de fosfato, por un mecanismo de redistribución hacia el interior de la célula, siendo esta la causa mas frecuente de hipofosfatemia en pacientes graves. También la observamos durante la  alcalosis respiratoria y cuando existen metástasis óseas. Suele ser rara por ingesta inadecuada, salvo en los muy desnutridos y en alcohólicos. También se ha observado depleción por pérdidas gastrointestinales por mala absorción ó por ingesta de quelantes,  y en grandes quemados. Las pérdidas urinarias se observan en pacientes con glucosuria, y en la ingesta importante de alcohol. También se ha detectado en disfunciones tubulares y en el hiperparatiroidismo.

Cuadro 11.- Entidades o situaciones en las cuales se puede encontrar hipofosfatemia.

Desde el punto de vista clínico  los síntomas, suelen ser bastante inespecíficos: una

hipofosfatemia grave menor de 1,5 mg/ml, puede afectar al transporte de oxigeno, produce debilidad muscular incluida parálisis, alteraciones neurológicas (coma) y cardiacas ( bajo gasto).

Hiperfosfatemia es cuando la fosfatemia es superior a 5 mg/dl.

Es poco frecuente en pacientes críticos. Puede deberse a un descenso en la eliminación del fósforo (Insuficiencia Renal), sobrecargas endógenas (Hipoparatiroidismo, Rabdomiolisis, lisis tumoral) ó por administración exógena. Los síntomas, se deben a la hipocalcemia acompañante y a la calcificación ectópica de los tejidos blandos ( vasos, córnea, piel, riñones etc.. )

Alteraciones vinculadas al Magnesio.

Vemos hipomagnesemia durante el tratamiento de cetoacidosis, cursando ocasionalmente con tetania.  En la descompensación hiperglicémina no cetósica, la poliuria genera déficit de Mg.

En el hiperaldosteronismo se incrementa eliminación de Mg exacerbada a nivel fecal y urinaria.   Además la expansión de volumen con el hiperaldosteronismo, contribuye a aumentar las pérdidas urinarias.  La expansión de volumen en el SIADH es artífice de hipomagnesemia como hipopotasemia.   Las catecolaminas explican un incremento de la lipólisis con ácidos grasos que se esterifican con sales cálcicas y magnésicas (este sería el mecanismo de hipomagnesemias en pacientes con estrés, sin depleción real de Mg).

Los hipertiroidismos presentan hipomagnesemia y raramente es sintomática. La   hipomagnesemia también las vemos en hipercalcemias de cualquier origen, fundamentalmente con aumento de la diuresis.  La intoxicación por vitamina D, genera atrapamiento de Mg en el hueso y en el músculo.  El vinculo con PTH es notorio, dado que la paratiroidectomía genera hipomagnesemia que se corrige con el suministro de PTH. De todas formas el tratamiento de la hipercalcemia genera también hipomagnesemia, por una desmedida avidez del hueso.

En la Porfiria intermitente aguda, asociada a SIADH, existe hipocalcemia, hiponatremia e hipomagnesemia en relación con cierto grado de hemodilución.

El alcoholismo crónica produce esteatorrea con malabsorción intestinal, mala alimentación e hipomagnesemia.  También esta aumenta con la poliuria de los alcoholistas.

Durante el delirium Tremens, con alcalosis respiratoria y aumento de insulina, genera entrada de fosfato intracelular con aumento de síntesis de ATP con la consiguiente hipomagnesemia.  Se ha relacionado la hipomagnesemia con el temblor y las convulsiones durante el episodio de delirium Tremens;  también de los episodios de hipertensión arterial en estos casos, dado el acúmulo de calcio en las células de la musculatura lisa con aumento del efecto presor de las catecolaminas (con deprivación alcohólica).

También se genera hipomagnesemia en caso de fases poliúricas de afecciones renales (Insuficiencia Renal, Desobstrucción Urinaria, fracaso renal no oligúrico, transplante renales) acompañado de hipokaliemia e hipercalciuria.

Vemos también hipomagnesemia (e hipokaliemia)  con el uso de Gentamicina;  pero también con carbenicilina, anfotericina B.

Cuadro 12.- Hipomagnesemias

Cuadro 13.- Las hipermagnesemias aparecen en un número limitado de circunstancias, pero durante la insuficiencia renal y la amplificación del uso de Mg, aumenta la incidencia de intoxicaciones.

Las hipermagnesemias moderadas suelen cursar sin clínica. Niveles medianos se manifiestan por síntomas digestivos, náuseas, sedación, hiporreflexia y debilidad muscular.  A partir de los 10 mEq/l aparece hipotensión, bradicardia y vasodilatación;  con más de 10 mEq/l aparecen arreflexia generalizada, coma e incluso paro respiratorio.

Etiológicamente la insuficiencia renal crónica y aguda oligoanúrica disminuye su eliminación por vía renal. 

La espironolactona y Triamterene retienen potasio y magnesio y agravan el cuadro.  Además los pacientes con insuficiencia renal son tratados con antiácidos que pueden agravar la hipermagnesemia (preparados con hidróxido magnésico, para evitar Aluminio).

Otras causas las vemos en hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, intoxicación por litio, e ingesta de agua no potable.

Trastorno del equilibrio ácido-básico y la repercusión encefálica

No existe ningún síntoma específico de acidosis metabólica a nivel encefálico, y por lo general depende fundamentalmente de la enfermedad que lo ocasiona.

Pero los desequilibrios ácido-básicos inciden en directa relación con cambios fisiológicos que ocurren dentro del SNC, intentando mantener un adecuado flujo sanguíneo independiente de la presión de perfusión cerebral conocido como presión de autorregulación, y que corresponde a una presión que va desde 50 a 150 mm de Hg, y que es variable de acuerdo al paciente y su edad, la presencia o no de hipertensión arterial, y que se pierde ante eventos neurológicos con agravio encefálico, como es el caso de la hipoxia, la glicemia, la Pa CO2, la Pa O2 y el pH.

La Pa CO2, no solo influye en el flujo sanguíneo cerebral, si no que también controla el pH del LCR.   De todas formas es necesario el control estricto de su monitoreo. 

La consecuencia por este lado es la anoxia, en diferentes regiones que reaccionan en forma desigual; aquellas regiones ricas en glutamato, la corteza hipocampal, corteza cerebelosa (células de Purkinje), corteza parieto-occipital capas 3, 5 y 6 (flujo frontera), la médula espinal (arteria espinal anterior y la Arteria de Adamkiewicz) y por supuesto todas las zonas que tengan arterias estenosadas;  estas zonas son las de menor recuperación.

El cerebro es lo más susceptible a los cambios electrolíticos y gasométricos. Los sueros glucosados, estimulan la glicólisis anaerobia y generan acidosis metabólica.

La presencia de respiración de Kussmaul, hiperventilación por un pH plasmático ácido, puede generar náuseas, vómitos, alteraciones de conciencia y coma.

Con pH menores de 7,15 se agrega repercusión cardiovascular con hipotensión y aumenta el sufrimiento encefálico.

Alcalosis metabólica y comas.

La afinidad de la hemoglobina por el oxígeno aumenta en la alcalosis, motivo por el cual la extracción de oxígeno por los tejidos periféricos está disminuida (efecto Bohr), exacerbando los efectos de la hipoxia cerebral y coronaria. Además la alcalosis provoca vasoconstricción cerebral con reducción de la perfusión cerebral. Todo esto explica las manifestaciones neurológicas: cefaleas, confusión, agitación, incluso convulsiones y coma.

La alcalosis metabólica produce una pérdida renal de  Mg y la hipocalcemia (la alcalemia induce a una reducción en la concentración plasmática de Ca ionizado) favorecen la generación de arritmias. 
La hipocalcemia, hipopotasemia  y el efecto directo de la alcalemia en la función neuromuscular se manifiestan por irritabilidad neuromuscular, calambres, espasmos, sacudidas y tetania. 

Temperatura

Después de lo gasométrico, el mayor daño ocurre con las alteraciones térmicas;  la fiebre aumenta el daño cerebral y la hipotermia genera efectos protectores sobre el SNC.  Pero hasta cierto punto, (aproximadamente 32 º C) pero hipotermias más profundas, son perjudiciales dado que estarían favoreciendo la aparición de infección.  Cuando la temperatura es mayor de 32º C, los síntomas corresponden a los habituales fisiológicos para mantener y generar calor, temblor, vasoconstricción cutánea, etc; aumento del flujo cerebral, taquicardia y polipnea.  Pero por debajo de 30 a 32 º, la actividad enzimática disminuye, y se generan los cambios habituales:  fundamentalmente coma, con disminución del gasto cardíaco, hipotensión arterial, bradipnea, posiblemente arritmias cardíacas, hipoxemia, hiperglicemia, disminución de hormonas hipofisarias, poliuria con insuficiencia renal, anemia, etc

La hipotermia disminuye progresivamente el nivel de conciencia, llevando a los pacientes hasta el coma profundo, y el consumo de oxígeno tanto por el cerebro como por la médula espinal;  a partir de los 28ºC el coma suele estar siempre presente. Progresivamente a la disminución de la temperatura corporal central, se enlentece la velocidad de conducción del sistema nervioso periférico, los reflejos osteotendinosos, los cutaneoplantares y las respuestas pupilares. El Electroencefalograma comienza a disminuir su amplitud a partir de los 32 º C , llegando a ser plano en torno a los 18 º C.  La disminución del consumo de oxígeno, tiene cierto efecto protector sobre el SNC, sobretodo por encima de los 30º.

A partir de ahora nos vamos a referir a afecciones específicamente metabólicas que agregan su particularidad a lo que hemos hecho referencia hasta ahora.

Encefalopatía hepática

Es un síndrome de alteración mental que aparece en pacientes con insuficiencia hepática aguda o crónica. En algunos casos raros puede ocurrir en ausencia de daño hepático (síndromes hiperamoniémicos), pero no vamos a referirnos a ellos ahora.

El coma hepático se presenta en casos de necrosis hepática masiva asociada con infecciones virales, fármacos, tóxicos, o con esteatosis micronodular que suele presentarse con medicamentos, como las tetraciclinas, administrados por vía intrevenosa o en el hígado graso del embarazo. Las manifestaciones clínicas son diversas y varían desde cambios sutiles de la personalidad hasta el coma profundo.

La hipertensión portal es la causa más frecuente de encefalopatía, y el cuadro puede hacerse más marcado luego que el paciente ha sido sometido a una derivación, o "shunt" portosistémico.

Cuadro 14.- Causas de encefalopatía hepática

Debido a la pérdida de la capacidad filtradora del hígado y a la disminución en la función de dicho órgano, se acumulan varias toxinas que pueden interaccionar entre sí y alterar la función cerebral. Entre estas substancias se incluyen el amonio, un aumento en las concentraciones de los neurotransmisores inhibidores, como el ácido gammaaminobutírico (GABA), la octopamina y la serotonina. Colateralmente se presenta un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y alteraciones del metabolismo de la energía cerebral. El diagnóstico de la encefalopatía hepática depende de la existencia de una enfermedad hepática, desde la insuficiencia hepática aguda y la toxicidad por fármacos, hasta las enfermedades crónicas, tales como la hepatopatía alcohólica o la cirrosis. En la historia clínica se hace énfasis especial en los antecedentes de enfermedades del hígado diagnosticadas con anterioridad, una historia de alcoholismo o de hepatitis.

Transfusiones de sangre previas o abuso de drogas por vía intravenosa puede sugerir una hepatitis crónica B o C. La utilización de fármacos hepatotóxicos, como la alfametildopa, la nitrofurantoina o la isoniácida, puede ser causa de una hepatopatía crónica, mientras que una dosis alta de paracetamol puede ser causante de una necrosis hepatocelular fulminante.

El cuadro clínico incluye tres elementos: cambios en el estado mental, hedor hepático y asterixis. El hedor hepático se refiere al aliento fétido del paciente. La asterixis es un temblor por sacudidas, irregular y bilateral de las manos, debido a una interrupción momentánea y brusca del tono muscular de los antebrazos.  El examen físico se centra en la búsqueda de los estigmas característicos de las enfermedades hepáticas: ictericia, telangiectasias, ginecomastia, atrofia testicular, venas distendidas en la pared abdominal (cabeza de medusa) y ascitis.

En el estadío de coma profundo suele haber pérdida del tono muscular y disminución de los reflejos tendinosos profundos.  La acumulación de amonio sanguíneo, fundamentalmente cuando hay shunt portosistémico, se asoció en forma determinante  con la presencia de encefalopatía aunque no con el grado de la misma.  También se relacionó últimamente con receptores de gamma-ácido aminobutírico-benzodiacepina; alteraciones del metabolismo cerebral, disturbio en la activación de la bomba Na/K- ATPasa;  disminución de la actividad de enzimas del ciclo de urea secundariamente a deficiencia de Zn.  También al depósito de Manganeso en los ganglios basales. La intoxicación por manganeso es similar en cuanto a fenómenos que ocurren en la encefalopatía ya sea como, rotura de la barrera hematoencefálica, cambios en los segundos mensajeros, fosforilación de las proteínas, alteración del citoesqueleto celular, regulación de volumen alterado, cambios en la sensibilidad de los receptores benzodiacepínicos y del metabolismo del glucógeno.

La gravedad y el deterioro del estado cognitivo se correlaciona con el grado de nivel de transaminasas.

La clave patogénica es la alteración de la barrera hemato-encefálica a causa del amionio y metandioles.   Las toxinas generadas en el intestino por la acción bacteriana pasan a la circulación portal y el hígado es incapaz de metabolizarlo.   El amonio es el paradigma de estas sustancias, que   atraviesa la barrera hemato-encefálica e inhibe los canales de Cl generando disfunción severa del SNC. El amoníaco además facilita la toma por el cerebro de triptofano que es un substrato para varios metabolitos neuroactivos, inclusive serotonina; disminuye además la neurotrasmisión del eje glutaminérgico causando neurodepresión.  De todas formas dada la poca relación de la amoniemia en cuanto al cuadro clínico, se prestó atención a otras sustancias como  el ácido aminobutírico (GABA), benzodiazepinas y serotonina.   No esta comprobado que ácidos grasos mercaptanos y fenoles tengan implicancia en la encefalopatía hepática.

Un metabolito del triptofano,  el Oxindol, es un metabolito creado por la acción bacteriana es capaz de producir sedación, debilidad muscular, hipotensión y finalmente coma.  Los aminoácidos aromáticos aumentados también son un hallazgo frecuente en la encefalopatía, tanto como una disminución de los de cadena ramificada.

En pacientes con encefalopatía el glutamato general disminuye, los mecanismos de recaptación están disminuidos, por lo que el resultado es una neuroexitación disminuida.

El GABA por el contrario es el neurotransmisor neuroinhibidor por excelencia, relacionado con los receptores benzodiacepínicos, el tono del GABA aumenta en la encefalopatía, las benzodiazepinas endógenas aumentan en dosajes en el líquido cefalorraquídeo, la dieta y las bacterias también jugarían un rol importante en la génesis de depresión  de estas substancias.

Cuadro 15.- Graduación  de encefalopatía hepática tomada de Gitlin 

La evolutividad del cuadro clínico en una insuficiencia hepatocítica aguda o crónica, son diferentes en cuanto a su clínica, fisiopatología y tratamiento.  En los cuadros de insuficiencia hepática aguda, el deterioro clínico es rápidamente evolutivo, mientras que el edema cerebral se agrava en forma progresiva.  En cambio, en los pacientes con hepatopatía crónica, la evolución hacia el coma es más lento, y en quienes el edema cerebral es mucho menos frecuente.  En las personas mayores es considerado como un hecho importante en la incidencia el advenimiento de técnicas quirúrgicas transyugulares de shunt porto-sistémico, procedimiento que se utiliza en muchos centros como técnica estándar para hemorragias de várices esofágicas reiteradas.  Este procedimiento se complica en un 25 % con incidencia de encefalopatía hepática, hecho que ocurre más frecuentemente en mujeres mayores de 60 años y con marcada hipoalbuminemia.  Estos factores debieran ser identificados, y por lo menos el que sea reversible o prevenible, actuar en consecuencia.

En el siguiente esquema que hace referencia a causas precipitantes vemos que influyen factores hidroelectrolíticos que ya hemos hecho referencia.

Cuadro 16.- Cuadros clínicos observados en emergencia como causa de descompensación hepatocítica.

Comas de origen Tiroideo.

Hipotiroidismo.

Son muy variadas las definiciones de coma mixedematoso.  Algunos autores requieren la presencia de hipotermia con el coma, y los que no lo tienen son excluidos.  Este es un hecho menor, y no debe anteponerse al diagnóstico de coma mixedematoso ante la presencia del resto de hechos clínicos  cuando estos son muy importantes; como hipotensión, depresión respiratoria, hiponatremia e infección.  Por otra parte se incluye en forma decisiva los resultados obtenidos en el tratamiento con Tecuatro.

La mayoría de los casos del coma del mixedema predominan en pacientes de 70 años.  Muchas veces los síntomas iniciales no son lo suficientemente claros, por lo cual se puede demorar en hacer diagnóstico.   Sin embargo una vez efectuado el diagnóstico el tratamiento de reemplazo hormonal es francamente  favorable.

El coma mixedematoso es el punto final de un hipotiroidismo no tratado.

En el transcurso del siglo XX la mortalidad comenzó siendo casi total.  A  pesar de que en los últimos años la mortalidad descendió hasta un 30 a 40 %, el diagnóstico es clínico y el tratamiento debe ser comenzado antes de obtener las mediciones hormonales. 

El 90 % de los hipotiroidismos son primarios (destrucción o enfermedad glandular).  La tiroiditis de Hashimoto es la causa más común de destrucción glandular, pero debe considerarse también los tratamientos directos sobre la Tiroides (Yodo radioactivo y cirugía de ablación).

Se pierde la termorregulación, y el estado mental se altera como consecuencia de disfunción hipotalámica.  Esta condición se ve francamente en riesgo ante hipotermia, infecciones o la acción de ciertos medicamentos y drogas.  Estos últimos se matabolizan en forma más lenta, con lo cual si las dosificaciones no se ajustan adecuadamente, su acumulación se torna peligrosa.

Cuadro 17.- Cuadros a descartar ante la presencia de un coma mixedematoso.

Clínicamente, en los extremos de la vida, su forma de presentación puede ser muy sutil.

Los síntomas y signos clásicos pueden ser los orientadores:  piel seca, hiperqueratosis, edema pretibial  (mixedema), edema periorbital, pelos quebradizos, decontracción lenta del reflejo aquíleo, bradicardia, poliserositis; y ni que hablar si está precedido  de sintomatología identificada como fatiga, intolerancia al frío, estreñimiento. Los familiares son los que en general aportan datos. Dentro de los signos neurológicos que se asocian, están la ataxia cerebelosa, neuropatías periféricas como los síndromes de túnel carpiano y parálisis de Bell.  Finalmente en pacientes con hipoglicemia e hiponatremias, pueden pr