|
|||
|
|
|||
"La
Fibromialgia,
los Trastornos Funcionales Digestivos y la Depresión"
Universidad
de la República
Cátedra
de Reumatología
Prof. Directora Dra. M. Moyano
Monografía
Postgrado Reumatología
Dr.
Carlos Mendez
 |
INTRODUCCIÓN
Al estimar el impacto del dolor crónico generalizado (DCG) surge el problema que el término permanece, aun, sin definir. El mismo parece incluir varias entidades clínicas diferentes, incluyendo la Artritis Reumatoide y la Fibromialgia. Las mismas pueden coexistir o encontrarse por separado en un mismo paciente. El DCG tiene un impacto importante sobre el individuo y sobre la sociedad. Aunque se sabe muy poco sobre su causa, existen factores de riesgo demográficos como son el sexo femenino(1,2,3,4), la edad entre los cuarenta y los cincuenta años(5), bajos ingresos, bajo nivel de instrucción, y el divorcio o la separación(6).
El DCG afecta al individuo de varias formas: stress físico y emocional, pérdida de función, calidad de vida, empleo e ingresos, litigios, etc. Su impacto sobre la sociedad incluye: el aumento en el uso de los servicios de salud, la pérdida de productividad laboral(7), discapacidad y costos de seguros, litigio y seguridad social.
Un estudio prospectivo de la National Health and Nutritional Examination Survey en pacientes no institucionalizados en los EEUU mostró una prevalencia del DCG del 26.3%(8). mientras que Wolfe et al encontraron una prevalencia del 10.6%(5).
Resulta difícil comparar la prevalencia del DCG entre los diferentes estudios debido a que no hay un consenso general en como definir al mismo.
La fibromialgia, sin duda, constituye un alto porcentaje de los casos de DCG, su prevalencia en la población general de EEUU oscila entre 2.0-3.3%, 3.4% para el sexo femenino y 0.5%para el masculino(9,10,11).
La misma es una de las entidades más frecuentes en la consulta reumatológica en todo el mundo como lo indican los estudios ralizados en USA, México, España, Australia y Canadá(6). Alcanza el 5.7% de la consulta en policlínicas de medicina general y el 7.5% en hospitales(12,13,14) y se estima un costo anual por paciente de U$S 2274(15).
La fibromialgia es una realidad clínica, aunque no está tan claramente reconocida como una entidad nosológica ya que no se ajusta al modelo clásico médico, es decir, no cumple los postulados de Koch. También es cierto que este modelo no ha podido explicar adecuadamente los trastornos que están superpuestos entre lo psíquico y lo somático.
En 1990, el American College of Rheumatology (ACR) unifica los criterios de clasificación para la Fibromialgia(16).
En 1992 la fibromialgia fue definida como un estado doloroso no articular que afectaba predominantemente a los músculos; estas características principales fueron enunciadas como dolor generalizado y una exagerada sensibilidad en múltiples puntos predefinidos ("tender points"). Típicamente se asocia con fatiga persistente, sueño no reparador, rigidez generalizada que frecuentemente se acompaña de otros síntomas corporales (Consensus Document on Fibromyalgia. 1993)(17).
Los síntomas más frecuentes y característicos de los pacientes con fibromialgia son:
Además de estos síntomas característicos y prevalentes, existen una serie de entidades que son significativamente más comunes que en los controles sanos o en los afectados de otros cuadros dolorosos crónicos.
Entre las afecciones asociadas las más aceptadas son las siguientes:
Los pacientes con fibromialgia rechazan cualquier posibilidad de que su enfermedad tenga su origen primariamente en una enfermedad psiquiátrica. Más bien ven que el malestar psíquico que padecen es secundario a sus síntomas físicos. Muchos investigadores están en desacuerdo con este planteamiento y de hecho existen evidencias que apoyan la presencia de un componente psiquiátrico en los pacientes con fibromialgia(50).
Existe una gran evidencia de que la depresión mayor se asocia con la fibromialgia(51.) Los síntomas de astenia, trastornos del sueño y trastornos cognitivos que son característicos de la fibromialgia también están presentes en la depresión. La presencia de antecedentes de depresión se hallan en el 50-70% de los pacientes con fibromialgia. La presencia, sin embargo, de depresión mayor actual, se detectó en el 18-36% de los pacientes con fibromialgia(52).
Hudson y Pope (53) sugieren tres hipótesis para explicar la asociación de fibromialgia y depresión:
Los autores postulan que estas patologías pueden ser incluidas en un grupo más amplio de "enfermedades del espectro afectivo".
Aplicando esta teoría se puede crear un nuevo diagrama de Venn para explicar los hallazgos de solapamiento de la FM, sindrome de fatiga crónica, sindrome de intestino irritable y depresión.
Epstein, en un estudio multicéntrico(54), encontró una fuerte asociación con depresión (pasada 68%, actual 22%), distimia (10%, sólo actual), trastorno de pánico (pasado 16%, actual 7%) y fobia simple (pasada 16%, actual 12%).
Çeliker et al(55) evaluaron la relación de la fibromialgia con la intensidad de la ansiedad y de la depresión, y determinaron la correlación de los trastornos psicológicos con la duración de la enfermedad y la intensidad del dolor. Encontraron una diferencia significativa del punto de vista psicológico entre los pacientes con fibromialgia y los controles sanos medidos utilizando el inventario de depresión de Beck y el inventario de riesgos de ansiedad.
Los resultados mostraron que el 35,9% de los pacientes puntuaron más alto que el valor de corte de la escala de depresión de Beck. La intensidad del dolor se correlacionó con la puntuación en el inventario de rasgos de ansiedad. Estos resultados sugieren que la expresión somática de depresión es una diferencia importante entre el grupo de FM y el de los controles.
Los pacientes con FM refieren múltiples quejas atribuibles a una alteración por somatización(56).
Otro problema que plantea el Sindrome Fibromiálgico es su asociación con los trastornos funcionales digestivos.
Los trastornos funcionales gastrointestinales (TFG) se definen como:
"una combinación variable de síntomas gastrointestinales crónicos o recurrentes que no se explican por anormalidades estructurales o bioquímicas"
Estudios epidemiológicos muestran una alta prevalencia de TFD. En la sociedad occidental comprende la mayoría de los motivos de consulta al gastroenteró-logo(57,58,59,60).
Existe evidencia que los TFD existen desde épocas muy antiguas pero recién a mediados del siglo XX fueron estudiados sistemáticamente(61,62).
Respecto a los TFD, la adhesión a presunciones biomédicas conduce a confusión más que a respuestas. Es inútil tratar de comprender y tratar a la mayoría de los pacientes con TFD sin tener una base estructural, bioquímica y fisiológica clara.
Aunque algunos adherentes al modelo biomédico rechazan la legitimidad de los síntomas gastrointestinales en ausencia de alteraciones fisiológicas, la mayoría de los clínicos e investigadores necesitan un entorno donde comprender, clasificar y tratar estos síntomas comunes a estos pacientes(63). Se cree que estos síntomas son multideterminados y que varían según las influencias culturales, sociales, interpersonales y psicológicas(64,65).
Sería más que casualidad que el modelo biopsicosocial de la enfermedad, que fuera descrito al final de los 70s, precediera al rápido crecimiento de la investigación y tratamiento de los pacientes con TFD(66,67).
Este modelo aportó una base conceptual para el entendimiento de los síntomas gastrointestinales no atribuibles a entidades específicas.
Las observaciones fueron apoyadas por métodos estadísticos como el análisis factorial, un método que identifica grupos de síntomas y los reúne en grupos.
Los criterios diagnósticos basados en los síntomas han alcanzado aceptación a nivel mundial, tal es el ejemplo del "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV) de la American Psychiatric Association o el "Primer on the Rheumatic Diseases" de la American Rheumatologic Association (68).
Asimismo permiten definir poblaciones de pacientes con determinado trastorno con miras al tratamiento o con fines de investigación.
Los TFD pueden coexistir con otras entidades, en estos casos los primeros deben ser descartados.
La pobre asociación del dolor y la motilidad gastrointestinal con la mayoría de los TFD ha llevado a realizar varios estudios que sugieren que el dolor podría deberse a anormalidades de la sensibilidad visceral(69,70). Estos pacientes tienen un menor umbral para el dolor en respuesta a la distensión intestinal y describen las sensaciones intestinales de manera diferente a los sujetos sanos(71).
Estos hallazgos coinciden con la teoría que los TFD son el resultado de la disregulación de la actividad sensitivomotora intestinal y del sistema nervioso central. Ambos sistemas estarían unidos por circuitos mejor conocidos como el "eje cerebro intestinal"(72).
Los TFD se describen todo a lo largo del tubo digestivo, es decir, podemos encontrarlos de la boca al ano.
Tabla 1:
TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS
Los TFD más comunes en la población general son el reflujo gastroesofágico, dolor torácico no cardíaco, la dispepsia funcional, el sindrome de intestino irritable y los trastornos de la defecación(73,74,75).
En virtud de la dificultad que presenta el Sindrome Fibromiálgico respecto a su diagnóstico, clasificación y tratamiento, y particularmente su asociación con trastornos graves del área psiquiátrica y digestiva, nos planteamos la necesidad de profundizar el estudio de la Fibromialgia tomando en cuenta estas asociaciones.
OBJETIVO
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
MATERIAL Y MÉTODOS
Se definió una población de 191 pacientes fibromiálgicos, todos reúnen los criterios diagnósticos de la ACR de 1990 (16).
Los mismos fueron valorados por un equipo interdisciplinario integrado por médico Reumatólogo, Fisiatra, Psiquiatra, Gastroenterólogo y Psicólogo.Se hizo un recuento de tender points (total=18) y se aplicó una escala análogo visual de 0-10 para evaluar intensidad del dolor (0 sin dolor, 10 máximo dolor). Esta última permite evaluar la percepción de la intensidad del dolor en cada paciente.
Se realizó una evaluación psiquiátrica usando criterios diagnósticos incluidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, en su 4ª edición (DSM IV) (76).
En la misma se le aplicó un inventario de depresión de Beck para cuantificar la severidad de la depresión de los mismos. Este cuestionario fue especialmente seleccionado por no incluir ítems de tipo somático, salvando así las dificultades metodológicas que se citan en la literatura cuando se usan algunos tests como el Hamilton o el MMPI(77).
El inventario de Beck y consta de 21 ítems de cuatro opciones cada uno con un puntaje que puede variar de 0 a 63 (anexo 1).
A
su vez el puntaje del Beck se puede dividir en cinco categorías que evalúan
la intensidad de la depresión:
La totalidad de los pacientes fueron distribuidos en estas cinco categorías en función del puntaje obtenido.
Para la valoración de los Trastornos Funcionales Digestivos se tomó una subpoblación de la muestra anterior (n=107) a los cuales se le aplicó un cuestionario para el diagnóstico de Trastornos Funcionales Digestivos. El mismo fue diseñado en el consenso de la Clínica Mayo de 1990(10), (anexo 2). Fueron excluidos todos aquellos pacientes en los cuales se constataron trastornos digestivos orgánicos o de naturaleza conocida.
De todos los TFD, solamente se investigaron la dispepsia, el sindrome de intestino irritable (SII), la constipación y diarrea funcionales por ser los TFD más frecuentes en los pacientes portadores del Sindrome Fibromiálgico como se ha establecido en un estudio previo(10 bis).
Se definió una población de 49 pacientes controles para investigar TFD, apareados por edad y sexo para que fuesen comparables estadísticamente(anexoIII).
Fueron criterios de exclusión en la población control la presencia de trastornos digestivos orgánicos, depresión y fibromialgia.
RESULTADOS1 Descripción de la muestra según el sexo
Analizadas las variables demográficas de nuestra muestra(n=191), vemos que los hombres constituyen el 6% de la misma, lo cual está dentro de lo esperado; la edad promedio de la muestra, 44.7 años, coincide con los datos que menciona la literatura (9,10,11).
 |
1.1 Comparación por edad
Los pacientes de nuestra muestra están comprendidos entre los 14 y los 73 años de edad, con una edad promedio de 47,4 años.
Si analizamos la edad en función del sexo observamos que la población femenina se encuentra distribuida entre los 14 y los 73 años con una edad promedio de 48,1 años y la población masculina está comprendida entre los 18 y los 60 años con una edad promedio de 37.3 años. Se observa que la población de pacientes masculinos presenta un promedio de edad menor edad que la población femenina.
Este dato nos obliga a cuestionarnos si ello se debe al número reducido de hombres en nuestra muestra o si pueda deberse a otras causas. Es probable que la expresión del dolor sea menos admitida socio-culturalmente en el hombre.
1.2 Comparación de los promedios de Beck, dolor y tender points
|
Mujeres |
Hombres |
Global |
|
|
Promedio Beck |
22.03 |
18.25 |
21.8 |
|
Promedio dolor |
7.47 |
6.33 |
7.40 |
|
Promedio T. Points |
15.69 |
13.42 |
15.5 |
 |
Al observar los promedios de los valores del inventario de Beck, puntajes de dolor y número de tender points, encontramos valores relativamente altos para cada uno de ellos :
El puntaje del promedio del inventario de Beck corresponde a una Depresión moderada y los puntajes de dolor y del Nº de tender points están bastante por encima del 50% del score total. Estos datos nos llevan a pensar que la Fibromialgia es una patología severa con gran repercusión sobre el sufrimiento del paciente.
Si nuevamente comparamos los promedios anteriormente mencionados teniendo en cuenta el sexo, podemos observar que los valores son más altos para el grupo de mujeres que para los hombres y que todos ellos están por encima de los promedios, con lo cual, podemos inferir que en nuestra muestra, la Fibromialgia es más severa en la población femenina que en la masculina.
2 Comparación de promedios según categorías del Beck
|
Categorías del Beck |
n |
% |
Pr. Beck |
Pr. dolor |
Pr. T. Points |
|
Sin depresión 0- 9 |
28 |
15 |
6.68 |
6.18 |
15.57 |
|
Depresión leve 10-18 |
57 |
29 |
14.04 |
7.35 |
15.42 |
|
Depresión moderada 19-25 |
44 |
23 |
21.70 |
6.93 |
15.25 |
|
Depr moderada grave 26-35 |
34 |
18 |
30.74 |
7.97 |
16.21 |
|
Depresión grave 36-63 |
28 |
15 |
41.97 |
8.79 |
15.43 |
 |
Se realizó un estudio de correlación con el fin de profundizar en el estudio de dichas relaciones:
La correlación entre la intensidad del dolor y el Nº de tender points resulta significativa ( correlación de Pearson= 0.152 para p=0.05), por lo tanto la percepción del dolor aumenta directamente con el número de tender points.
Analizando la correlación entre el valor del inventario de Beck y la escala de dolor (correlación de Pearson= 0.332 para p=0.01) encontramos un resultado muy significativo. Por lo tanto destacamos una fuerte asociación entre la intensidad de la depresión medida a través del Beck y la percepción del dolor en la Fibromialgia.
3 Trastornos Funcionales Digestivos
3.1 Población de pacientes fibromiálgicos
Se estudió una población de 107 pacientes comprendidos entre los 14 y los 73 años de edad, con una edad promedio de 46.4 años. La misma está compuesta de un 7% de hombres y 93% de mujeres.
 |
Analizados los resultados, se observa que un 25% de nuestra población no presenta ningún tipo de TFD. Mientras que el 75% reúne criterios para alguna categoría de los TFD investigados: Sindrome de Intestino Irritable (SII), Dispepsia, constipación funcional y dolor abdominal funcional.
Destacamos que el Sindrome de Intestino Irritable es el más frecuente.
3.3 Promedios de Beck, dolor y tender points en función de los TFD
|
TFD |
n |
% |
Pr. Beck |
Pr. Dolor |
Pr. Tender points |
|
Constip funcional |
5 |
5 |
18.20 |
4.80 |
15.40 |
|
Dolor abd funcional |
1 |
1 |
19.00 |
7.00 |
18.00 |
|
Dispepsia |
34 |
31 |
19.94 |
6.94 |
15.53 |
|
Intestino irritable |
43 |
38 |
23.28 |
7.37 |
15.72 |
|
Nada |
28 |
25 |
19.50 |
6.60 |
16.50 |
Se observa que al SII le corresponde el mayor puntaje del inventario de Beck y el mayor valor en la escala análogo-visual de la percepción del dolor.
4 TFD en la población de pacientes fibromiálgicos y controles
 |
|
TFD |
% FM |
% Controles |
|
CF |
5 |
6 |
|
DAF |
1 |
8 |
|
Dispepsia |
31 |
14 |
|
SII |
38 |
22 |
|
Nada |
25 |
50 |
Comparadas ambas poblaciones, vemos que los TFD son más frecuentes en la población de pacientes fibromiálgicos que en los controles.
Destacamos que el SII es el tipo de TFD más frecuente en ambos grupos, seguido de la Dispepsia.
Se observa que el 50% de los controles no presentan TFD, lo mismo ocurre solamente en el 25% de los pacientes fibrolmiálgicos. Se estudia esta diferencia estadísticamente aplicando una prueba de diferencia de proporciones. Surge de la misma que Z=3.20 para p<0.01. Siendo ésta una diferencia muy significativa, demostrándose la mayor asociación de TFD y FM.
DISCUSIÓNTeniendo en cuenta la distribución por sexo, nuestra población de pacientes fibromiálgicos respeta las proporciones citadas por la literatura internacional.
No sólo la incidencia de la FM es menor en la población masculina, sino que la misma adopta características diferentes que en las mujeres.
La población masculina fibromiálgica tiene un promedio de edad menor que la población femenina (37.3 contra 48.1). Además, los mismos expresan menor dolor que las mujeres y presentan menores puntajes de Beck. Estos resultados nos llevan a ciertos cuestionamientos:
Parecen necesarias futuras investigaciones sobre estos puntos para llegar a comprender las diferencias entre los mismos.
Otro punto importante lo constituye la relación entre depresión y dolor.
Se observa una estrecha asociación entre la intensidad de la depresión y la intensidad del dolor. Este hecho tiene una traducción relevante en la práctica clínica en la medida que el estado de ánimo puede ser un indicador muy sensible en cuanto al diagnóstico de FM. Del mismo modo, frente a un paciente que expresa dolor generalizado, debemos investigar sistemáticamente la presencia de depresión y viceversa.
El inventario de depresión de Beck ha demostrado ser un instrumento eficaz en la valoración de depresión y FM por su fuerte correlación con el dolor. Este hecho lo convierte en una práctica herramienta del clínico dada su simple aplicabilidad.
En virtud de los resultados de comparar el Beck con el número de tender points, el Beck permite una mayor predictibilidad a pesar que los segundos son necesarios por constituir un criterio diagnóstico de la ACR de 1990.
Otro punto que requiere ser investigado más profundamente es la fuerte asociación entre los TFD y la FM.
Esta investigación demostró que los TFD son más frecuentes en la población fibromiágica que en la población control. Estos hallazgos nos obligan a buscar sistemáticamente la presencia de los mismos en todo paciente con FM.
Es importante destacar que los pacientes con SII presentan los mayores valores de depresión y dolor y también son los más representados dentro de los fibromiálgicos con TFD.
CONCLUSIONES
En nuestra población, la fibromialgia es más frecuente en el sexo femenino y en la cuarta década de la vida.
En la población femenina, la fibromialgia mostró ser más severa que en los hombres.
Se observó que a mayor grado de dolor, existe un mayor grado de depresión.
El inventario de depresión de Beck demostró ser el instrumento más sensible para valorar depresión e indirectamente severidad de la fibromialgia en nuestra población.
Los trastornos funcionales digestivos son más frecuentes en la población de pacientes con fibromialgia que en la población control.
El sindrome de intestino irritable es el TFD más frecuente tanto en la población fibromiálgica como en los controles.
Los pacientes fibromiálgicos con SII presentan los mayores grados de depresión y de dolor, por lo tanto de severidad.
BIBLIOGRAFIA
1. Andersson HI, Ejlertsson G, Leden I & Ronsenberg C. Chronic pain in a
2. geographically defined general population: studies of differences in age, gender, social class, and pain localization. Clinical Journal of Pain 1993; 9:174-182.
3. Hagen KB, Kvien TK & Bjorndal A. Musculoskeletal pain and quality of life in patients with non-inflamatory joint pain compared to rheumatoid arthritis: a population study. Journal of Rheumtology 1997; 24:1703-1709.
4. James FR, Large RG, Bushnell JA & Wells JE. Epidemiology of pain in New Zealand. Pain 1991; 44:279-283.
5. Croft P, Rigby AS, Boswell R et al. The prevalence of chronic widespread pain in the general population. Journal of Rheumatology 1993; 20: 710-713.
6. Wolfe F, Ross K, Anderson J et al. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis and Rheumatism 1995;38:19-28
7. White KP, Speechley M, Harth M & Ostbye T. The London Fibromyalgia Epidemiology Study (LFES): the prevalence of fibromyalgia syndrome in London, Ontario. Journal of Rheumatology 1999; (in press).
8. Wolfe F, Anderson J, Harkness D et al. Work and disability status of persons with fibromyalgia. Journal of Rheumatology 1997; 24: 1171-1178.
9. Magni G, Marchetti M, Moreschi C et al. Chronic musculoskeletal pain and depressive symptoms in the National Health and Nutritional Examination. I. Epidemiologic follow-up study. Pain 1993; 53: 163-168.
10. Albornoz J, Povedano J, Quijada J, De la Iglesia JL, Fernández A, Pérez Vílchez D et al. Características clínicas y sociolaborales de la fibromialgia en España: descripción de 193 pacientes. Rev Esp Reumatol 1997; 24: 38-44.10bis. Méndez C, Prodanov A et al. Fibromialgia y Trastornos Digestivos Funcionales. XXII Congreso de Uruguayo de Reumatología. Piriápolis. 1998.
11. Alvarez-Lario B, Alonso-Valdivieso JL, Alegre López J, Viejo Bañuelos JL, Marañón-Cabello A. Sindrome de fibromialgia: características clínicas de las pacientes españolas. Rev Esp Reumatol 1996; 23: 76-82.
12. Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell J, Hebert L. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995; 38: 19-28.
13. Hartz A & kirchdoerfer E. Undetected fibrositis in primary care practice. Journal of Family Practice 1987; 25: 365-369.
14. Campbell SM, Clark S, Tindall EA et al. Clinical characteristics of fibrositis. I A blinded controlled study of symptoms and tender points. Arthritis and Rheumatism 1983; 26: 817-824.
15. Muller W. The fibrositis syndrome: diagnosis, differential diagnosis and pathogenesis. Scandinavian Journal of Rheumatology 1987; 65 (supplement): 40-53.
16. Wolfe F, Anderson j, Harkness D et al. A prospective, longitudinal, multicenter study of service utilization and costs in fibromyalgia. Arthtitis and Rheumatism 1997; 40: 1560-1570.
17. Wolfe F, Smythe H, Yunus M, Bennett R, Bombardier C, Goldenberg D et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-172.
18. Consensus Document on Fibromyalgia: The Copenhagen Declaration (1993). Journal of Musculoskeletal Pain. Vol. 1. Nueva York: The Haworth Press Inc., 1993.
19. Yunus MB, Masi AT, Calabro JJ, Miler KA, Feigenbaum SI. Primary fibromyalgia (fibrositis); clinical study of 50 patients with matched normal controls. Semin Arthritis Rheum 1981; 11: 151-71.
20. Prescott E, Kjoller N, Jacobsen S. Bulow PM. Danneskiold-Samsoe B, Kamper-Jorgensen F. Fobromyalgia in the adult Danish population: I. A prevalence study. Scand J Rheumatol 993; 22: 233-7.
21. Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ. Hebert L. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995; 1:19-28
22. Goldenberg DL. Fibromyalgia syndrome: an emerging but controversial conditionl. JAMA 1987; 257: 2782-7.
23. Wolfe F, Hawley DJ, Cathey NA, Caro X, Russell J. Fibrositis: symptom frquency and criteria for diagnosis. An evaluation of 291 rheumatic disease patients and 58 normal individuals. J Rheumatol 1985; 12: 1159-63.
24. Bengtsson A. Henriksson KG, Jorfeldt L, Kagedal B, Lennmarken C, Lindstrom F. Primary fibromyalgia. A clinical and laboratory study of 55 patients. Scand J Rheumatol 1986; 15: 340-7
25. Bennett RM. Confounding features of the fibromyalgia syndrome: a current perspective of differential diagnosis. J Rheumatol 1989; 19(supl):58-61.
26. Wolfe F. Fibromyalgia: the clinical syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15: 1-18.
27. Dinerman H, Goldenberg DL, Felson DT. A prospective evaluation of 118 patients with the fibromyalgia syndrome: prevalence of Raynaud's phenomenon, sicca symptoms, ANA, low complement, and Ig, deposition at the dermal-epidermal junction. J Rheumatol 1986; 13: 368-73.
28. Hawley Dj, Wolfe F. Pain , disability, and pain/disability relationships in seven rheumatic disorders: a study of 1.522 patients. J Rheumatol 1991, 18: 1552-7.
29. Yunus MB, Masi AT, Aldag Jc. A controlled sudy of primary fibromyalgia syndrome: clinical features and association with other functional syndromes. J Rheumatol 1989; 19: (supl):62-71.
30. Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ. Aspects of fibromyalgia in the general population: sex, pain threshold, and fibromyalgia symptoms. J Rheumatol 1995; 22: 151-6
31. Veale D, Kavanagh G, Fielding JF, Fitzgerald O. Primary fibromyalgia and the irritable bowel syndrome: different expressions of a common pathogenic process. Br J Rheumatol 1991; 30: 220-2
32. Triadafilopoulos G, Simms RW, Goldenberg DL. Bowel dysfunction in fibromyalgia syndrome. Dig Dis Sci 1991; 36: 59-64.
33. Goldenberg DL. Fibromyalgia syndrome. An emerging but controversial condition. JAMA 1987; 257:2782-7.
34. Clark S, Campbell SM, Forehand ME, Tindall EA, Bennett RM. Clinical characteristics of fibrositis. II. A blinded controlled study using standard psychological tests. Arthritis Rheum 1985; 28: 1324-7.
35. Vaeroy H, Helle R, Forre O. Elevated CSF level of substance P and high incidence of Raynaud's phenomenon in patients with fibromyalgia: new features for diagnosis. Pain 1988; 12:21-6.
36. Bennett RM, Clark SR, Campbell SM, Ingram SB, Buerkhardt CS, Nelson DL et al. Symptoms of Raynaud's syndrome in patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum 1991; 34: 264-9.
37. Cleveland CH Jr, Fisher RH, Brestel EP, Esinhart JD, Metzger WJ. Chronic rhinitis: an underrecognized association with fibromyalgia. Allergy Proc 1992; 13: 262-7.
38. Caidahl K, Lurie M, Bake B, Johansson G, Wetterqvist H. Dyspnoea in chronic primary fibromyalgia. J Intern Med 1989; 226: 265-70.
39. Lurie M, Caidahl K, Johansson G, Bake B. Respiratory function in chronic primary fibromyalgia. Scand J Rehabil Med 1990; 22: 151-5.
40. Pellegrino MJ. Atypical chest pain as an initial presentation of primary fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 526-8.
41. Mukerji B, Mukerji V, Alpert MA, Selukar R. The prevalence of rheumatologic disorders in patients with chest pain and angiographically normal coronary arteries. Angiology 1995; 46: 425-30.
42. Molony RR, MacPeek DN, Schiffman PL, Frank N, Neubauer JA, Schwartzberg M et al. Sleep apnea andthe fibromyalgia syndrome. J Rheumatol 1986; 13: 797-800.
43. May KP, West SG, Baker MR, Everett DW. Sleep apnea in male patients with the fibromyalgia syndrome. Am J Ned 1993; 94: 505-8.
44. Visouri T, Lindqvist A, Dahlstrom S, Viljanen A. Cardiovascular functional disorder in primary fibromyalgia: a noninvasive study in 17 young men. Arthritis Care Res 1992; 5: 210-5
45. Wallace DJ. Genitourinary manifestations of fibrositis: an increased association with the female urethral syndrome. J Rheumatol 1990; 17: 238-9.
46. Yunus MB, Hussey FX, Aldag JC, Masi AT. Antinuclear antibodies and connective tissue disease features in primary fibromyalgia. Arthritis Rheum 1991; 34:12.
47. Simms RW, Goldenberg DL. Symptoms mimicking neurologic disorders in fibromyalgia syndrome. J Rheumatol 1988; 15: 1271-3.
48. Yunus MB, Ahles TA, Aldag JC, Masi AT. Relationship of clinical features with psychological status in primary fibromyalgia. Arthritis Rheum 1991; 34: 15-21.
49. Goldenberg DL. Fibromyalgia and its relation to chronic fatigue syndrome, viral illness and immune abnormalities. J Rheumatol 1989; 19: 23-3.
50. Ford CV. Somatization and fashionable diagnoses: illness as a way of life. Scan J Work Environ Health 1997; 23 : 7-16.
51. Hudson JL, Goldenberg DL, Pope HGJr, Keck PE Jr, Schlesinger L. Comorbidity of fibromyalgia with medical mid psychiatric disorders. Am J Med 1992; 92: 363-7.
52. Goldenberg DL. Fibromyalgia syndrome a decade later. What have we learned? Arch Intern Med 1999; 159: 777-85.
53. Hudson JL, Pope HG. Fibromyalgia and psychopathology: is fibromyalgia a form of affective spectrum disorder? J Rheumatol 1989; 19: 5-22
54. Epstein SA, Kay G, Clauw D, Heaton R, Klein D, Krupp L et al, Psychiatric disorders in patients with fibromyalgia. A multicenter investigation. Psychosomatics 1999; 40: 57-63.
55. Çeliker R, Borman p, Öktem F, Gökçe-Kutsal Y, Basg¨ze O. Psychosocial disturbance in fibromyalgia: relation to pain severity. Clinical Rheum 1997; 16: 179-84.
56. Barsky AL, Borus JF. Functional somatic syndromes. Ann Intern Med 1999; 130: 910-21.
57. Drossman DA, et al. U.S. householder survey of functional GI disorders: prevalence, socioedemography and health impact. Dig Dis Sci 1993; 38: 1569.
58. Bi-zhen W, Qu-Ying P. Functional bowel disorders in apparently healthy Chinese people. Chin J Epidemiol 1988; 9: 345
59. Switz DM. What the gastroenterologist does all day. A survey of a state society's practice. Gastroenterology 1976;70:1048.
60. Mitchell CM, Drossman DA. Survey of the AGA membership relating to patients with functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology 1987;92:1282.
61. Almy TP, Tulin M. Alterations in colonic function in man under stress: experimental production of changes simulating the "irritable colon". Gastroenterology 1947;8:8-616.
62. Chaudhary NA, Truelove SC. The irritable colon syndrome. Q J Med 1962;31:307.
63. Christensen J. Heraclides or the physician. Gastroenterol Int 1990;3:45.
64. Drossman DA. Psychosocial and psychophysiologic mechanisms in GI illness. In: Kirsner JB, ed. The growth of gastroenterologic knowledge in the 20th. Century. Philadelphia: Lea & Febiger;1994(in press).
65. Drossman DA. Psychosocial considerations in gastroenterology. Gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, management. In: Sleisenger MH, et al., eds. Philadelphia: Saunders;1993:3-17.
66. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977;196:129.
67. Engel GL. The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry 1980;137:535.
68. Schumacher HRJ. Primer on the rheumatic diseases. Atlanta: Arthritis Foundation;1988.
69. Richter JE, Barish Cf, Castell DO. Abnormal sensory perception in patients with esophageal chest pain. Gastroenterology 1986; 91:845.
70. Clouse RE, et al. Clinical correlates of abnormal sensitivity to intraesophageal balloon distention. Dig Dis Sci 1991;36:1040.
71. Heaton KW, Ghosh S, Braddon FE. How bad are the symptoms and bowel dysfunction of patients with the irritable bowel syndrome? A prospective, controlled study with emphasis on stool form. Gut 1991;32:73.
72. Mayer EA, Raybould HE. Role of visceral afferent mechanisms in functional bowel disorders. Gastroenterology 1990;99:1688.
73. Agreus L, Svardsudd K, Nyren o, et al : The epidemiology of abdominal symptoms: Prevalence and demographic characteristics in a Swedish adult population. Scand J Gastroenterol 29:102,1994.
74. Agreus L, Svardsudd K, Nyren O, et al: Irritable bowel syndrome and dyspepsia in the general populationÑ Overlap and lack of stability over time. Gastroenterology 1995; 109:671.
75. Alban DaviesJ: Anginal pain of esophageal origin: Clinical presentation, prevalence, and prognosis. Am J med 92:55,1992.
76. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual DSM-IV Wasington DC: American Psychiatric Press, 1994.
77. Littlejohn G. A database for fibromyalgia. Rheum Dis N Am,1995;21:527-557.
78. Talley N. Mayo Clin Proc 1990; 65:1456-1479.