Breves nociones de la anatomía y de la fisiología normales de los sistemas venosos de los miembros inferiores

Aspectos anatómicos

Es imprescindible el considerar algunos de estos aspectos para poder realizar una valoración adecuada de los territorios venosos que nos ocupan.
Clásicamente distinguimos 3 sistemas venosos en los miembros inferiores: el superficial, el comunicante y el profundo.

1) Sistema venoso superficial:

Está constituido por venas valvuladas que transcurren en su mayor parte por el plano celular subcutáneo. Conducen la sangre hacia el sistema profundo y se organizan en 3 sub-sistemas:

a- Safeno interno o mayor Constituido por un tronco principal (vena safena interna) y sus colaterales.

La Safena interna se origina por delante del maléolo interno de la tibia, asciende por la cara interna de la pierna y el muslo y desemboca en la vena femoral común formando un cayado, a unos 2,5 a 3,5 cm. por debajo y por fuera de la espina del pubis.

b- Safeno externo o menor

Su tronco principal es la vena safena externa que se origina por detrás del maléolo externo del peroné. Asciende por la cara posterior de la pierna y desemboca a un nivel variable en la vena poplítea formando un cayado. Más rara vez desemboca en otra vena como la propia safena interna.

c- Accesorios (Venas glúteas y perineales).

Son venas de escaso calibre que drenan sangre de los sectores superficiales de estas regiones hacia la  vena hipogástrica.

2) Sistema Comunicante o Perforante.

Nos referimos a venas valvuladas que conducen la sangre desde el sistema superficial al profundo atravesando la aponeurosis.

En general, en su trayecto trans-aponeurótico, van acompañadas por linfáticos, arteriolas y filetes nerviosos que pueden explicar ciertos síntomas y hechos fisiopatológicos.

Si bien son muy numerosas, dentro de ellas por su mayor importancia clínica destacamos:

Vinculadas al sistema Safeno interno:

·                                 Comunicante de Dodd: en el tercio inferior del muslo, a nivel del canal de Hunter. Es tributaria de la vena femoral superficial.

·                     Comunicante de Boyd: en el tercio superior de la cara interna de la pierna. Desemboca en la vena tibial posterior.

·                     Comunicantes de Cockett: son 3 ubicadas en el tercio inferior de la cara interna de la pierna, en relación al arco venoso de Leonardo Da Vinci. Son tributarias de las venas tibiales posteriores.

  Vinculadas al sistema safeno externo:

·                     Comunicantes de Bassi: ubicadas en el borde externo del tendón de Aquiles, a unos 10 a 17cm. del vértice del maléolo externo. Desembocan el las venas peroneas

 3) Sistema venoso profundo.

 Se reconocen 2 sectores con importantes diferencias funcionales:

a- Sistema axial: formado por los ejes principales valvulados como son los tibiales (anteriores y posteriores), peroneos, poplíteos, femorales (superficial, profunda y común), ilíaco (interno, externo y común) y cava inferior infrarrenal. Son ejes de conducción con mayor velocidad circulatoria que los del  sistema siguiente.

Habitualmente son dobles respecto a la arteria homónima y  poseen válvulas que fraccionan y oriental a la columna venosa. Estas contrarrestan la presión hidrostática gravitacional de la columna líquida y la transmisión de la hipertensión abdominal al sector venoso distal.

b- Sistema periférico o muscular: constituido por los ejes menores, que se originan y transcurren dentro de las masas musculares del miembro, las cuales con sus contracciones, actúan como bombas impulsoras. Esto es particularmente notorio a nivel de los músculos de la pantorrilla, dónde se destacan los lagos venosos del Sóleo que ofician de verdadero "corazón periférico".

Aspectos fisiológicos básicos

Este sistema cumple una serie de funciones entre las que se destacan:

El retorno de la sangre venosa de los miembros inferiores al corazón es el resultado de la acción de fuerzas contrapuestas:

Por un lado, existen factores que se oponen al retorno, favoreciendo el flujo venoso centrífugo al corazón y son:

·                     La Presión hidrostática en el ortostatismo.

·                     Los empujes de hipertensión abdominal.

 Por otro lado, otros factores favorecen el retorno, generando un flujo venoso centrípeto al corazón y son:

·                     "Vis a tergo": es el residuo de fuerza propulsora del ventrículo izquierdo transmitido a las venas a través de los capilares y anastomosis arterio-venosas.

·                     Aspiración torácica inspiratoria: es muy poco importante y se contrarresta en parte con el aumento de la presión intraabdominal producida por el descenso del diafragma durante la inspiración.

·                     Pulsación de las arterias vecinas, que producen compresión periódica de los ejes venosos satélites.

·                     Compresión de la plantilla venosa plantar al caminar.

·                     Bombeo muscular: es un factor fundamental, en especial a nivel de la pantorrilla en donde constituye un verdadero "corazón periférico". Esto explica la importancia que tiene la adecuada valoración y tratamiento de los trastornos osteoarticulares y musculares del miembro en el tratamiento de la patología venosa.

·                     Sistema valvular: Es el otro factor primordial junto con el bombeo muscular. Su función es:

o        Orientar el flujo venoso en sentido anterógrado haciendo así efectiva la acción del bombeo muscular y de los otros factores centrípetos. Evitan el reflujo hacia el sector distal y orientan el flujo desde el sistema superficial al profundo.

o        Fragmentar la columna hidrostática. De esta forma se evita la generación de hipertensión distal. 

 La circulación venosa es diferente en el decúbito horizontal, en el ortostatismo y durante la marcha:

En el decúbito así como durante la posición de pie inmóvil, las válvulas están abiertas. Si en la posición de pie registramos la presión venosa, esta equivale a la distancia entre la aurícula derecha y el punto de registro (medida en cm. de agua). Esto se explica porque en esta situación las válvulas están abiertas y la columna venosa no se fracciona.

Durante la marcha, las fuerzas impulsoras y el aparato valvular presentan su máxima actividad. El sistema superficial vuelca su contenido al profundo por las comunicantes. Las válvulas orientan la corriente desde el sistema superficial al profundo y desde la periferia al corazón.

En esta situación, el factor fundamental de la circulación será el bombeo muscular. Durante la contracción aumenta la presión en las venas profundas. Las válvulas se cierran y evitan el reflujo así como la transmisión de la onda de presión tanto en sentido retrógrado como del sistema profundo al superficial. Por lo tanto durante la contracción muscular no hay un aumento significativo de la presión en el sistema superficial. Tan sólo puede haber un muy ligero incremento debido a la imposibilidad que tiene el sistema superficial de evacuarse al sistema profundo ya que durante la contracción las válvulas de las comunicantes se cierran.

Al producirse la relajación muscular, la presión cae en el sistema profundo y la diferencia tensional genera un efecto aspirativo sobre el sistema superficial. De esta forma el sistema superficial se evacúa y su presión desciende significativamente. En condiciones normales, la presión del sistema superficial post-ejercicio cae a valores del 50% o más de los obtenidos en el reposo y retorna a sus valores normales en un tiempo mayor a los 30 segundos (Fig.5).

Como vemos, estas variaciones de la presión venosa traducen con gran fidelidad la fisiología del sistema venoso y por ello su registro es de gran ayuda en la investigación de la patología venosa de los miembros inferiores.

Conceptos generales sobre la patología venosa de los miembros inferiores

 Siendo éste un tema muy extenso y complejo, nuestra intención es aportar un esquema simple a efectos de facilitar la comprensión de la semiología venosa de los miembros inferiores, destinado a aquellos estudiantes que inician su ciclo semiológico.

Podemos considerar 2 grandes formas de presentación de la patología venosa:

Formas agudas:

Dentro de ellas destacamos como más importantes:

·                    Trombosis venosas agudas:Son tanto de las venas profundas como de las superficiales. Dentro de estas últimas se incluyen las varicoflebitis, o sea la trombosis de venas varicosas.

·                    Hemorragias: Varicorragia (Sangrado de venas varicosas).

·                    Infecciones: Erisipelas, celulitis, linfangitis, sobreinfección de úlceras venosas tróficas, etc.

Formas crónicas:

·                    Varículas o telangiectasias dérmicas: dilataciones de las venas dérmicas.

·                    Dilataciones venosas superficiales (Várices) simples y aisladas que producen trastornos estéticos sin trastornos funcionales.

·                    Insuficiencia venosa crónica:

Si bien este último es  un término polémico, consideramos que tiene un gran valor práctico y docente.

Para quienes concibieron este concepto, la Insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores es un Sindrome que pone de manifiesto la incapacidad del Sistema venoso en conducir la sangre de retorno hacia la aurícula derecha en condiciones hemodinámicas adecuadas.

Quedan incluídos así dentro de este Sindrome, una diversidad de manifestaciones clínicas como son las várices; los edemas de origen venoso; los trastornos tróficos; las úlceras venosas; etc.

Si bien su etiopatogenia es muy compleja y variada, básicamente podemos considerar que en la base del proceso se distinguen 2 mecanismos fundamentales que pueden presentarse en forma aislada o asociada:

·                    Alteración de la función de las válvulas venosas.

·                    Obstrucción crónica de la luz venosa.

 En base a ello, los pacientes portadores de este sindrome se clasifican en insuficientes propiamente dichos y en obstructivos.

Las principales causas de este síndrome pueden clasificarse en:

Primitivas:

La causa afecta primariamente a uno o varios de los componentes del sistema de retorno venoso:

·                    pared venosa;

·                    válvulas;

·                    bomba muscular.

Son ejemplo de ellas: las debilidades parietales y valvulares "esenciales"; la agenesia valvular; los trastornos musculares por diversas causas.

Secundarias:

Son consecuencia de un proceso claramente determinado que actúa sobre un sistema en general previamente sano.

De ellas destacamos: las postrombóticas (secuelas de una trombosis venosa profunda por recanalización con destrucción valvular o por persistencia de la obstrucción); por obstrucciones no trombóticas (por ligadura, compresiones externas, etc.); por agenesia venosa; por fístulas arterio-venosas

Anamnesis

Como siempre, la anamnesis deberá ser completa y sistemática intentando detectar la presencia de otras patologías ocultas que puedan ser tan o más importantes que aquella por la cual el paciente consulta.

Destacaremos aquí los aspectos que tienen mayor trascendencia en relación a la patología venosa.

Ficha patronímica:

Se destaca:

·                    Sexo: hay un predominio claro en el sexo femenino.

·                    Edad: el riesgo de desarrollar patología venosa aumenta con la edad.

·                    Profesión: detectando aquellas situaciones que aumentan la presión venosa en los miembros inferiores, en especial en profesiones sedentarias que requieren estancias prolongadas de los pacientes sentados o de pie sin caminar.

·                    Procedencia y medio socio-económico: para determinar las posibilidades de control y seguimiento de medidas médicas y postoperatorias adecuadas.

Motivo de consulta:

Puede ser variado y según cual sea, variará la manera de conducir el interrogatorio.

La mayoría de las veces uno rápidamente se orienta a la etiología flebológica de la afección, lo que incluye que uno realice una rápida y breve inspección y eventual palpación del miembro, de preferencia con el paciente de pie, para confirmar la presencia de várices; trastornos tróficos; úlceras venosas o edemas flebostáticos.

Pero en ocasiones el motivo de consulta no es claro o se intrinca patología arterial, neurológica u osteoarticular. En estos casos es donde un interrogatorio minucioso y ordenado será fundamental para aclarar el cuadro.

Los motivos de consulta más frecuentes incluyen:

Várices o sus complicaciones agudas ( sangrado, trombosis).

Trastornos tróficos con o sin úlcera.

Trastornos funcionales inespecíficos: sensación de pesantez, dolores, parestesias, etc.

Edemas: de mayor o menor extensión, intensidad y gravedad.

Procesos infecciosos: más o menos graves y extensos.

Enfermedad actual:

 a) Interrogatorio del sector venoso:

Si bien el interrogatorio de la enfermedad actual comenzará en relación con el motivo de consulta, una vez determinada su relación con la patología venosa de los miembros inferiores se hará un interrogatorio detallado de los diferentes elementos que nos permitan valorar la situación clínica de los diferentes sistemas venosos, así como la de los aspectos fisiopatológicos y etiopatogénicos que importen.

A los efectos de poder realizar un adecuado interrogatorio sistematizado, debemos tener en cuenta que de un modo muy esquemático y simplificado la afectación de los diferentes sistemas venosos puede ser sospechado por:

·                    La del sistema superficial: por la presencia de Várices y los trastornos funcionales asociados a ellas como son sensación de pesantez, parestesias, calambres, dolorimientos, etc.

·                    La del sistema comunicante: por la presencia de trastornos tróficos y edemas.

·                    La del sistema profundo: por edemas severos y claudicación venosa.

Los aspectos más importantes a investigar en cada paso son:

1) Presencia de várices y sus complicaciones:

• Edad de aparición

• Circunstancias: determinar si fue una instalación lenta y progresiva o si puede determinar una circunstancia que se relacione con la aparición de las várices (embarazo, aumento de peso, cambio de actividad física, operaciones, traumatismos, etc.).

• En caso de haber sido sometido previamente a una cirugía por várices en el el mismo miembro por el cual actualmente consulta, se determinará la fecha, se analizará el protocolo operatorio para determinar el procedimiento realizado y se investigarán los resultados obtenidos. Se podrá determinar así si se está ante una persistencia de la enfermedad a pesar de la operación o si se trata de una recidiva.

• Topografía: tanto al inicio como en la evolución, determinando si son uni o bilaterales y buscando su relación con los 2 sistemas safenos.

• Evolución:  Se valorará:

• El ritmo de crecimiento buscando especialmente su relación con embarazos, alteraciones del peso, utilización de soporte elástico externo, etc.

• Desarrollo en las diferentes topografías.

• Cambios morfológicos.

• Aparición de complicaciones:

• Varicorragia externa: determinando

• Fechas

• Número de episodios

• Condiciones de aparición: espontáneas, postraumáticas, etc.

• Topografías

• Magnitud

• Tratamientos realizados

• Hematomas perivaricosos.

• Varicotrombosis (Varicoflebitis)

• Fecha

• Número de episodios

• Circunstancias de aparición

• Topografía

• Evolución y tratamiento

• Trastornos funcionales asociados:

Investigaremos la presencia de trastornos usualmente asociados a la presencia de várices como son:

• Sensación de pesantez

• Parestesias: referida como sensación de "hormigueo", de ardor o de calor vecino a los paquetes varicosos en pierna o pie. Es debido a un sufrimiento neurítico, por afectación de los ramos nerviosos satélites a los ejes venosos.

• Dolor: cuyas características se analizarán más adelante.

 2) Presencia de dolor.

Se interrogará aplicando el "A.T.I.L.I.E.F." como se realiza habitualmente ante cualquier dolor.

Se buscará determinar su relación con la patología venosa, recordando que los dolores relacionados con esta patología responden esquemáticamente a 4 causas:

o       Dolor relacionado con la presencia de trayectos varicosos:

Es un dolor que se caracteriza por aparecer al final del día o hacerse más intenso a medida que transcurre la jornada, en relación principalmente a permanecer mucho tiempo de pie o sentado. Es de tipo poco específico, referido como urente o sordo o como sensación de ardor, calor o pesadez. Su intensidad es variable pero en general leve. La localización también es variable pero predomina en pantorrilla y pie. Carece de irradiaciones típicas. En cuanto a su evolución se caracteriza como vimos por el aumento progresivo a lo largo de la jornada, aliviando con el decúbito y la elevación de los miembros inferiores. Se hace menos intenso al caminar que estando parado o sentado quieto y suele mejorar con el uso de vendas o medias elásticas. Suele aumentar en verano y en ambientes muy calurosos.

Interesa destacar su evolución en el tiempo y la respuesta a los tratamientos realizados (quirúrgicos o médicos).

o       Dolor en la zona de asiento de los trastornos tróficos.

Nos referimos acá al dolor que asienta en una zona de hiperpigmentación, induración, etc. y que habitualmente antecede a la aparición de una úlcera venosa trófica.

Es un dolor de aparición progresiva, de tipo urente, más o menos intenso. Traduce la hipoxia tisular en el área afectada.

o       Dolor asociado a trombosis aguda superficial o profunda.

Trombosis aguda superficial: es la trombosis de las venas superficiales que cuando asienta sobre venas varicosas - que es la mayor parte de las veces - se denomina varicotrombosis o varicoblebitis.En general es un dolor de aparición más o menos brusca, urente e intenso, que se topografía sobre un trayecto venosos indurado y con elementos inflamatorios (calor y rubor).

En las trombosis agudas de las venas del sistema profundo, el dolor varía mucho en sus características según la topografía, extensión, gravedad y etapa evolutiva de la trombosis. En las formas más graves, como la Flegmasia alba dolens o las asociadas a fenómenos isquémicos (flembasia  cerúlea dolens y grangrena venosa), el dolor puede ser de gran intensidad y requerir el uso de analgésicos mayores.

En general se asocian a edema del miembro más o menos notorio según la topografía de la trombosis.

o       Claudicación venosa.

Es muy poco frecuente de observar y se debe a la obstrucción crónica, extensa y mal compensada por parte de la circulación colateral, del sistema venoso profundo.

Se caracteriza por tratarse de una distensión dolorosa, habitualmente de la pantorrilla; de instalación progresiva en el tiempo; que aparece en la marcha y calma con la elevación del miembro. Se asocia a edema crónico del miembro y puede haber circulación colateral evidente.

Suele asociarse a una intolerancia al uso de la media o vendas elásticas, debido a que éstas obstruyen las vías colaterales superficiales de retorno venoso y agravan la obstrucción.

Debe diferenciarse adecuadamente durante el interrogatorio y luego durante el examen físico, de la claudicación intermitente dolorosa de origen arterial.

3) Presencia de edemas.

Se debe investigar:

o       Aparición:

o       Fecha y tiempo de evolución.

o       Circunstancias: Se deberá determinar si existió algúna circunstancia que pueda hacer sospechar el desencadenamiento de una trombosis venosa profunda como son el antecedente de un traumatismo grave de miembros inferiores; la colocación de yesos o vendajes compresivos por tiempo prolongado; el embarazo; reposo prolongado en cama; intervenciones quirúrgicas pelvianas o traumatológicas en los miembros inferiores; presencia de cánceres, tumores pelvianos o patologías médicas predisponentes a las trombosis.Debemos destacar que muchas veces los episodios de trombosis aguda son asintomáticos y se ponen de manifiesto recién en la evolución alejada. Otras veces el paciente es claro en destacar el antecedente de trombosis, el tratamiento recibido y el seguimiento. Pero muchas veces si bien el episodio fue sintomático, el paciente no consultó o desconoce el diagnóstico a pesar de haber recibido incluso tratamiento. Por eso se debe interrogar exaustivamente para detectar el episodio trombótico. Preguntaremos por episodios de desarrollo brusco de edema y dolor en el miembro; tipo de estudios realizados; tratamiento con anticoagulantes; asociación con tromboembolismo pulmonar. También importa determinar su asociación con trombosis venosas en otros territorios, por ejemplo en los miembros superiores por la importancia que puede tener esto en determinar la etiología del proceso.

o       Topografía del edema: tanto actual como durante su evolución.

o       Evolución:Destacando su evolución durante el día, buscando el aumento progresivo a lo largo de la jornada y su mejoría durante el decúbito o la elevación de los miembros.También deberemos ver su progresión a lo largo del tiempo y en la relación con los tratamientos realizados.

Si bien clínicamente suele ser difícil establecer la etiología precisa del edema en los pacientes con patología venosa, es importante diferencias los tipos más frecuentes de edemas venosos crónicos:

• Edema por insuficiencia valvular venosa:

Debemos distinguir por un lado, los edemas que acompañan a la insuficiencia  venosa superficial (edema varicoso simple), que se caracterizan por ser: blandos; oscilantes en el día; aumentando a lo largo de la jornada, sensible a los cambios en la temperatura ambiente; predominantemente perimaleolares; poco intensos y que mejoran claramente con el soporte elástico externo.

Por otro lado se distinguen los edemas de la insuficiencia venosa profunda que si bien pueden ser de magnitud variable dependiendo de las condiciones fisiopatológicas, suelen llegar a ser muy importantes y pueden confundirse con las formas obstructivas.

• Edema por obstrucción venosa crónica (Postrombótico):

Si bien son secundarios a la secuela crónica de una trombosis venosa profunda por persistencia de sectores no recanalizados, la asociación con un episodio claro de trombosis aguda no siempre es evidente.

La topografía varía con el sector venoso comprometido, pero en las formas graves es muy extenso.

Son más firmes y duros, no dejan signo de "Godet", lo cual traduce su organización fibrosa.

A su vez suele no mejorar tan claramente con el reposo y la elevación del miembro, como sucede con el edema secundario a la insuficiencia valvular.

Tampoco mejoran con el soporte elástico externo e incluso puede existir intolerancia al uso del mismo.

Es importante también saber distinguir el edema venoso, del edema de origen linfático o "Linfedema", el cual a veces se asocia en el curso de la patología venosa, debido a un bloqueo linfático secundario por las alteraciones tróficas.

No detallaremos acá las características particulares del linfedema, las cuales varían con la etiología y la gravedad del mismo. Pero como características más destacables, es un edema permanete y en general progresivo; sin clara relación postural; duro, en general sin signo de "Godet"; que predomina en pierna y muslo y se caracteriza por no afectar en general el pie. Esto determina la presencia de un aspecto típico, dónde el edema arranca a nivel del tobillo, respetando el dorso de pie.

4) Presencia de trastornos tróficos.

Debemos determinar la presencia de cambios a nivel de los planos de cubierta, en particular tercio inferior de pierna y sectores perimaleolares ("zona de la polaina"), que orienten a la existencia de alteraciones del trofismo por estasis venosa.

Interrogaremos:

• Cambios tróficos cutáneos preulcerosos:Se buscará la presencia de alopecía; sequedad de piel; decamación; eccema; prurito; hiperpigmentación; induración e infiltración fibrosa.También se valorará la presencia de dolor, que suele acompañar estos trastornos y puede anticipar la aparición de una úlcera. En general es un dolor urente, contínuo, que asienta en el área hiperpigmentada.

• Lesiones ulceradas (Ulcera venosa trófica).Determinar si actualmente presenta úlceras o si las tuvo en su evolución. En caso de presentarlas actualmente, realizaremos una rápida inspección para determinar si su aspecto primario nos orienta a la etiología venosa o no. En caso de presentar úlceras actualmente se investigará:

• Circunstancias de aparición:

• Fecha y tiempo de evolución.Relación con traumatismos o varicorragia en la zona; embarazos; aumento de peso; abandono del tratamiento higienico o del soporte elástico externo.

• Número de úlceras.

• Topografía.

• Tamaño, viendo su evolución y ritmo de crecimiento.

• Presencia de elementos infecciosos: secreciones (ver sus características en especial cantidad, color y olor.), linfangitis ( trayectos eritematosos longitudinales, siguiendo la dirección de los conductos linfáticos), reacciones erisipelatosas vecinas, celulitis, adenopatías inguinales, sangrados.

• Estudios y tratamientos realizados, así como sus resultados. Un dato de valor es detectar la existencia de reacciones alérgicas a ciertos tratamientos locales.

En caso de haber tenido otras úlceras que cicatrizaron se investigará principalmente el número de episodios; circunstancias de aparición, evolución y tratamientos realizados.

Evidencian trastornos tróficos profundos:

• Presencia de manguito escleroatrófico en el sector inferior de pierna.

• Anquílosis de la articulación tibiotarsiana.

 5) Presencia de infecciones.

Tanto en el momento actual como en episodios anteriores.

Se investigará sobre:

• Erisipela: analizando las características (Placa erisipelatosa); extensión; fiebre; tratamiento realizado; evolución y numero de episodios.

• Linfangitis y adenopatías.

• Micosis y otros procesos infecciosos digitales.

 6) Episodios de Trombosis venosa profunda.

En caso  que no se haya interrogado adecuadamente el antecedente de episodios de TVP, deberá completarse en este momento, siguiendo los mismos lineamientos que utilizamos al interrogar los episodios de TVP ante la presencia de edemas.

7) Repercusión de la enfermedad.

Es muy importante analizar el impacto que este tipo de patologías crónicas, especialmente en sus formas más graves, ha determinado en:

• Los aspectos psicológicos y estéticos;

• La actividad física;

• La actividad laboral;

 8) Estudios y tratamientos realizados previamente.

Se investigará sobre los resultados de consultas previas, así como los diagnósticos aportados; estudios realizados (Doppler, Duplex, Doppler Color, flebografías; etc.); tratamientos indicados y su evolución. Se destacará particularmente la tolerancia al soporte elástico externo.

En caso de intervenciones quirúrgicas, se analizarán los protocolos operatorios.

b) Interrogatorio del resto de los componentes del Miembro inferior:

Se completará el interrogatorio de:

1. Sector arterial: buscando elementos de arteriopatía asociada (Claudicación intermitente dolorosa, dolor de reposo, frialdad, etc).

2. Sector neurológico: en particular la presencia de sindromes deficitarios sensitivos o motores.

3. Sector osteoarticular: destacando dolores articulares, deformaciones, anquílosis, traumatismos, etc.

4. Sector muscular: destacando principalmente alteraciones del funcionamiento de la "bomba muscular" de la pantorrilla; atrofias musculares; etc.

5. Procesos infecciosos graves del miembro.

c) Interrogatorio del resto de los Aparatos y Sistemas del organismo:

Se completará al igual que en cualquier Historia Clínica, pero se tendrá particular interés en detectar la presencia de elementos generadores de hipertensión abdominal o compresiones venosas. A su vez se buscará relacionarlos con la aparición y desarrollo de la sintomatología venosa.

Es así que destacamos:

• En la esfera digestiva: buscar constipación habitual, dispepsias, dolores cólicos, etc.

• En la esfera urinaria masculina: sindrome prostático.

• En la esfera genital femenina: genitorragias (posibilidad de tumores genitales) y presencia de embarazo actual.

• Presencia de tumefacciones abdómino-pélvicas.

• En la esfera respiratoria: EPOC, Asma.

• En la esfera cardiovascular: presencia de elementos de insuficiencia cardíaca.

 4) Antecedentes personales

 1- Interrogatorio de otras afecciones que evoquen displasias del mesenquima:

Clásicamente se ha considerado que alteraciones en la constitución en el tejido conjuntivo podían tener relación con una alteración en la constitución de la pared venosa y generar insuficiencia valvular, así como predisponer a la aparición de: hernias, prolapso visceropélvico, hemorroides, varicocele, várices vulvares, pie plano y hallux valgus.

Si bien actualmente es discutible este concepto, estas patologías suelen asociarse por lo cual es oportuno detectarlas.

 2- Interrogatorio habitual de otras patología médicas y quirúrgicas asociadas.

En especial destacando afecciones predisponentes de trombosis venosa; trastornos de la crasis; alergias en particular al yodo pensando en la posibilidad de estudios radiológicos contrastados; etc.

 3- Antecedentes gineco-obstétricos:

Destacando: Número de embarazos y su relación con la evolución de la patología venosa de los miembros inferiores, así como la aparición de várices vulvares; ingesta de anticonceptivos orales y pronóstico de fertilidad lo cual importa para decisiones terapéuticas.

 5) Antecedentes familiares:

Destacando sobre todo la presencia de patología venosa y trastornos de crasis.