Asma

 

Dra. A. Díaz,  Dra. F. Kescherman, Dra. M. Mosera
Clínica Médica B. Prof. Dr. Carlos Salveraglio.

 

Definición

El asma bronquial es una enfermedad crónica de las vías aéreas caracterizada por:

1. Inflamación persistente de la vía aérea.
2. Obstrucción o estrechamiento parcial o totalmente reversible en forma espontánea o con el tratamiento.
3. Hiperreactividad frente a una gran variedad de estímulos.

a.      Inflamación de las vías aéreas

El  desencadenante inicial puede causar la liberación de mediadores inflamatorios desde los mastocitos, macrófagos, linfocitos T y células epiteliales, determinando la migración de células a las vías aéreas y su activación libera nuevas sustancias inflamatorias y quimiotácticos celulares. Se produce edema de la mucosa, daño epitelial, anomalías en el tono de la vía aérea, alteraciones en la función mucociliar y aumento de la reactividad del músculo liso.

b.      Obstrucción de las vías aéreas

La disminución del diámetro de las vías aéreas es desencadenado por el proceso inflamatorio, que produce edema de la pared bronquial, aumento de la producción de mucus y contracción del músculo liso de la vía aérea, traducido clínicamente por sibilancias, disnea y tos.

c.       Hiperreactividad bronquial

Respuesta broncoconstrictora excesiva frente a diversos estímulos (físicos, químicos, farmacológicos).

El hecho de que en el asma la disminución de la inflamación bronquial se acompañe de disminución del grado de hiperreactividad bronquial, ha llevado a pensar que ambos fenómenos están relacionados.

Etiología

No se conoce completamente la etiología del asma. Sobre un fondo de hiperreactividad bronquial genéticamente determinado actúan estímulos desencadenantes del complejo inflamatorio obstructivo de la vía aérea.  También existen factores adquiridos que favorecerían el desarrollo de la enfermedad.  Dichos factores favorecedores están ligados al período del embarazo, la lactancia o la primera infancia.  Serían contaminantes del medio ambiente, como antígenos domésticos, humo del tabaco o alimentación.  Las infecciones respiratorias, especialmente las bronquiolitis producidas por virus sincitial respiratorio, producen  una gran labilidad bronquial que puede actuar posteriormente favoreciendo la aparición de asma.

Diagnóstico

El diagnóstico de asma es clínico. La presencia de síntomas como tos, sibilancias, dificultad respiratoria, intolerancia al ejercicio, una anamnesis dirigida y la exploración física (presencia de sibilancias, polipnea, tiraje intercostal, cianosis), son elementos básicos para el diagnóstico.
Es necesario demostrar con pruebas de función pulmonar la reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo luego del tratamiento. Dichas pruebas son importantes tanto para el diagnóstico como en el control del tratamiento.
El diagnóstico funcional en el asma está basado en la obstrucción, reversibilidad, variabilidad e hiperreactividad bronquial.
Existen diferentes pruebas de función pulmonar para el diagnóstico de asma:

·         Primer nivel diagnóstico funcional dado por la espirometría, mide volúmenes pulmonares como los flujos espiratorios forzados.

La relación entre capacidad vital forzada (CVF) y volumen espiratorio forzado en el 1er. Segundo (VEF1) indica obstrucción al flujo aéreo cuando es igual o menor a 70.

CVF    >= 80% Normal
VEF1

CVF   <= 70% Patrón obstructivo.
VEF1

La realización de la espirometría luego de la administración de un broncodilatador aporta datos sobre la reversibilidad de la obstrucción bronquial. Este comportamiento es característico del asma y, por lo tanto, confirmará el diagnóstico.
Cuando la obstrucción bronquial no es reversible pero existe alta sospecha clínica que se trata de un paciente con asma, se debe valorar al paciente luego de un tratamiento a dosis máxima de corticoides (vía oral o inhalatoria por un período no menor a 3 semanas).
Se plantean las siguientes situacione

- si la espirometría muestra una obstrucción bronquial reversible el diagnóstico de asma debe considerarse. -  si por el contrario la obstrucción bronquial persiste debe considerarse la posibilidad de otros diagnósticos diferenciales o de que se trate de un asma crónica persistente. Cuando la espirometría es normal es necesario continuar con las pruebas de función pulmonar en los niveles 2 y 3.

·                 Segundo nivel diagnóstico funcional medición del pico flujo espiratorio (PFE), es decir, el mayor flujo obtenido de una espiración forzada luego de realizar una inspiración máxima. Evalúa la variabilidad de la función pulmonar a lo largo del día y en días sucesivos. Confirma el diagnóstico la variabilidad en las mediciones mayor a un 20%.

·                 Tercer nivel está destinado a medir la hiperreactividad bronquial. Se denominan pruebas de provocación bronquial inespecíficas, pueden utilizar el ejercicio, agentes químicos como la metacolina, agentes físicos como el aire frío y seco.
Si se produce un descenso del VEF1 mayor igual 20% con relación al nivel basal, la respuesta es positiva y se debe considerar el diagnóstico de asma.
Una prueba de provocación bronquial negativa sin evidencia de hiperrespuesta frente a estímulo broncoconstrictor excluye el diagnóstico de asma bronquial.

Algoritmo diagnóstico del asma

 

 

Exámenes para completar el diagnóstico clínico de asma

IMPRESCINDIBLES:

-                  Rx de torax: la radiografía de tórax es normal en el asma, pero es siempre necesaria en la valoración inicial para descartar otros procesos y posibles complicaciones.
-                  Estudio funcional respiratorio.

OPCIONALES:

-                  Hemograma
-                  Dosificación de IgE total plasmática
-                  Examen del esputo y tinción para eosinófilos
-                  Pruebas cutáneas

Clasificacion según grados de severidad

Está basada en las características de los síntomas, intensidad o frecuencia, síntomas nocturnos, medidas del PFE en relación con el predictivo del paciente y la variabilidad del mismo, esto permite establecer la evolución de la enfermedad. Además permite la toma de decisiones acerca del manejo terapéutico del paciente.
Lograr el diagnóstico de la enfermedad y su severidad evitan el subtratamiento que junto a la demora son las razones reconocidas
de prolongación de la crisis y muerte por asma.

Clasificación de grados de severidad del asma

	SÍNTOMAS	SÍNTOMAS NOCTURNOS	FUNCION PULMONAR
NIVEL 4 PERSISTENTE SEVERO	Síntomas continuos Limitación actividad física Exacerbaciones frecuentes	Frecuentes	VEF1 o PFE < 60% del valor predictivo Variabilidad PFE > 30%
NIVEL 3 PERSISTENTE MODERADO	Uso diario de B2 agonistas Exacerbaciones afectan la actividad Exacerbaciones >= 2 veces por semana	> 1 vez por semana	VEF1 o PFE > 60% < 80% del valor predictivo Variabilidad PFE > 30%
NIVEL 2 PERSISTENTE LEVE	Síntomas > 2 veces por semana Exacerbaciones pueden afectar la actividad	> 2 veces al mes	VEF o PFE >= 80% del valor predictivo Variabilidad PEF 20-30%
NIVEL 1 INTERMITENTE LEVE	Síntomas <= 2 veces por semana Asintomático con PFE normal entre las exacerbaciones Exacerbaciones breves Intensidad puede ser variable	<= 2 veces al mes	VEF1 o PFE >= 80% del valor predictivo Variabilidad PFE < 20%

 

Tratamiento farmacológico

Recursos terapéuticos

BRONCODILATADORES 1)       Agonistas beta2 adrenérgicos : 2)       Anticolinérgicos 3)       Xantinas	-  acción corta -   acción prolongada
ANTIINFLAMATORIOS 1)  Corticoides:   2)     Cromonas 3)       Antagonistas de los leucotrienes	-   sistémicos - inhalatorios

Los medicamentos que se utilizan en el tratamiento del asma se clasifican en dos grandes grupos: - Broncodilatadores - Antiinflamatorios.

 

Broncodilatadores

1-     Agonistas B2 adrenergicos:                  1a -  Accion corta    -  Salbutamol                                                  -  Fenoterol

Mecanismo de acción

- Relajación potente del músculo liso bronquial de la vía aérea central y periférica. - Disminuyen liberación de histamina y leucotrienos de los mastocitos. - Aumentan la depuración mucociliar. - Reducen la exudación plasmática.

Vía de elección: inhalatoria. Acción: comienza a los 5 minutos, con un pico a los 60 y duración de acción de 4 a 6 horas. Efectos secundarios: hipoxemia transitoria por vasodilatación pulmonar y alteración V/Q,temblor, taquicardia y ansiedad.

 

1b -  Acción prolongada  -  Salmeterol                                         -  Formoterol

Acción: duración de acción 12 horas. El formoterol tiene un inicio de acción más rápido.

2 - Anticolinérgicos: -  Bromuro de ipratropio. Mecanismo de acción -  Disminuyen el tono vagal de la vía aérea central. Vía de elección: inhalatoria. Acción: comienzo lento con un pico a los 60 minutos, duración de acción de 6 a 8 horas. Efectos secundarios:  broncoconstricción paradójica, glaucoma, gusto amargo. Su combinación con  B2 agonistas en la crisis moderada a severa produce broncodilatación algo mayor que la administración de un B2 aislado.

 

3 - Xantinas:       -  Teofilina: - de acción sostenida.                                                                                - de liberación programada. - Aminofilina Mecanismo de acción Broncodilatación (leve a moderada en relación a los B2 adrenérgicos). Inmunomodulador o antiinflamatorio con concentraciones plasmática mas bajas que las requeridas para la broncodilatación Mejora la ventilación por estimulación diafragmática. Estimula el centro respiratorio. Aumenta el clearence mucociliar Efectos secundarios:   naúseas, vómitos, taquiarritmias, aumento de la diuresis, convulsiones.

Antiinflamatorios

1 - Corticoides      1a  - Inhalatorios	- beclometasona
	- flunisolide - fluticasona - budesonide - triamcinolona

Mecanismo de acción:

-   Inhiben todas las fases del proceso inflamatorio. -   Reducen el edema de la mucosa bronquial. -   Disminuyen secreción de mucus. -   Inhiben producción de mastocitos. -   Alteran la función de los fibroblastos. -   Aumentan el número de receptores beta adrenérgicos y revierten la refractariedad de los mismos. -   Disminuyen los eosinófilos en sangre periférica al igual que los linfocitos, monocitos y basófilos. -   Previenen la respuesta broncoconstrictora tardía luego de la exposición     al desencadenante alergénico

Presentan máxima eficacia local y mínima biodisponibilidad sistémica. Efectos secundarios: disfonía, tos, candidiasis orofaríngea. Se recomienda uso de inhalocámara para evitarlos.

1b  - Sistémicos	- prednisona - hidrocortisona.
Efectos secundarios:	- tratamiento corto 5 a 10 días:	- aumento del apetito - alteración del carácter - hiperglicemia en diabéticos.
	- tratamiento a largo plazo:	- retardo de crecimiento - cataratas - HA - miopatía proximal - supresión del eje H-H - inmunodepresión - osteoporosis

                                                                                    

2 -  Cromonas:	- Cromoglicato de sodio - Nedocromil sódico
Mecanismo de acción:	- Antiinflamatoria. - Inhiben la liberación de mediadores en respuesta a distintos estímulos y el ejercicio. - Inhiben fase tardía y temprana de la respuesta alérgica.
Acción: se observa a las 4 a 6 semanas de haber comenzado su administración. Efectos secundarios: (son raros) broncoespasmo, tos, artralgias.

3 -  Antagonistas de los leucotrienos:	-  Zafirlucast -  Montelukast
Mecanismo de acción:	-  Efecto inhibitorio en alergenos, ejercicio, aire frío y provocación con    AAS -  Reducción de síntomas asmáticos y del uso de B2 adrenérgicos con mejoría  de la función pulmonar en ensayos clínicos (con menor efectividad que los corticoides inhalatorios).
Vía de administración: oral.
Efectivos en el asma moderada.

Elección de la medicación

Los recursos terapeúticos mencionados para el tratamiento del asma, pueden  dividirse de acuerdo a su utilidad clínica para lograr el control de la enfermedad en:

- FÁRMACOS DE ALIVIO RAPIDO o DE RESCATE
- FÁRMACOS DE CONTROL A LARGO PLAZO, PREVENTIVOS, o DE MANTENIMIENTO.

Fármacos de alivio rápido o de rescate.

Incluyen los broncodilatadores de vida media corta que actúan en forma rápida para aliviar la broncoconstricción y los síntomas agudos como la tos, opresión torácica y sibilancias. Los beta 2 agonistas de acción corta son los medicamentos de elección para aliviar los síntomas. Otros medicamentos de alivio rápido incluyen los anticolinérgicos y teofilinas de acción rápida. La duración de acción es de aproximadamente 4 horas. En crisis asmáticas severas, los corticoesteroides sistémicos (v/o o i/v) también se utilizan para acelerar la recuperación y la inflamación de la vía aérea. Su acción no es inmediata independientemente de la vía de administración. Para el tratamiento de la crisis se utilizan aquellos corticoides de vida media tisular corta o intermedia como la prednisona o hidrocortisona. Pueden suspenderse bruscamente cuando se administran  por períodos cortos ( 7 a 10 días). No solo coadyuvan a revertir la obstrucción al flujo aéreo sino que también disminuyen el riesgo de recurrencia de las crisis. Los pacientes con asma intermitente leve pueden necesitar solamente medicación de alivio rápido. Si un paciente usa medicamentos de rescate (o alivio rápido) todos los días o aún más de 3 o 4 veces por semana, debe añadirse al tratamiento, un medicamento preventivo (de control a largo plazo) diariamente al plan de tratamiento.

Fármacos de alivio rápido

Beta2 agonista de acción corta	Salbutamol Fenoterol	Inhalatorio Inhalatorio
Anticolinérgicos	Bromuro de ipratropio	Inhalatorio
Xantinas	Aminofilinas Teofilinas	Intravenoso Vía oral

Fármacos de control a largo plazo o preventivos o controladores

Ayudan a mantener los síntomas persistentes de asma bajo control y prevenir las crisis. Se utilizan diariamente y a largo plazo. Incluyen agentes antiinflamatorios y broncodilatadores de acción prolongada. No actúan en forma rápida; puede llevar varios días demostrar su efecto. Los pacientes deben entender que los medicamentos de control a largo plazo tienen efecto limitado en la crisis asmática una vez iniciada. También deben comprender que los medicamentos de rescate no dan un control a largo plazo por que no revierten la inflamación de la vía aérea. Los antiinflamatorios son en el momento actual los medicamentos más efectivos en el control del asma a largo plazo. Incluyen los corticoides inhalatorios y nedocromil sódico inhalatorio. Previenen las crisis, disminuyen los síntomas intercríticos y la necesidad de broncodilatadores. Los Beta 2 agonistas de acción prolongada (inhaladores o tabletas) son broncodilatadores con una duración de acción de más de 12 horas. Al igual que los beta 2 agonistas de acción rápida, tienen acción broncodilatadora, pero es necesario utilizarlos junto con la medicación antiinflamatoria porque no reducen la inflamación de la vía aérea. Pueden ser particularmente útiles en el control de los síntomas nocturnos  y como pretratamiento antes de realizar actividad física. La teofilina de acción prolongada no presenta beneficios adicionales al uso de B2 y corticoides. Ofrece una alternativa en el control a largo plazo de los síntomas en el asma moderado a severo y se justifica su utilización sobre todo cuando hay síntomas refractarios. Ketotifeno.  Es un antialérgico con un rol incierto en la terapia a largo plazo. No se ha demostrado su efecto a largo plazo en la inflamación crónica del asma.

 

Fármacos de control a largo plazo o preventivos

Corticoides	Beclometasona Flunisolide Fluticasona Budesonide	Inhalatorios
	Prednisona Hidrocortisona	Sistémicos
b2 agonistas acción prolongada	Salmeterol Formoterol	Inhalatorios
Xantinas	Teofilina	Vía oral
Antileucotrienos	Zafirlukast Montelukast	Vía oral

Tratamiento del asma en la intercrisis

El asma es una enfermedad crónica, que si bien no es curable, en la mayoría de los pacientes puede ser controlada. El objetivo del tratamiento durante el período intercrítico consiste en lograr el control de la enfermedad. Dicho control se define como: - Control de síntomas que permitan llevar a cabo una vida normal. - Prevenir las agudizaciones. - Mantener una capacidad ventilatoria lo más próxima posible a los valores de referencia. - Impedir la progresión de la enfermedad y el desarrollo de obstrucción irreversible. - Utilizar la menor cantidad de medicación  con el mínimo de efectos adversos.

 

La estrategia global en el abordaje del paciente asmático incluye:
1- Tratamiento no farmacológico	-  Control de los  factores desencadenantes. -   Educación del paciente y su familia.

                                                              

 2 - Tratamiento farmacológico preventivo.

1- Tratamiento no farmacológico

Control de factores desencadenantes

Los factores capaces de desencadenar una crisis asmática son muy numerosos y actúan por mecanismos muy heterogéneos. Varían de una persona a otra y en una misma persona, en diferentes momentos. Es fundamental tenerlos en cuenta, ya que con frecuencia, la simple supresión del elemento desencadenante o agravante, puede resolver los síntomas del paciente. Las crisis pueden ser desencadenadas por mecanismos IgE dependientes (alergenos) o IgE no dependientes (ejercicio, irritantes, inhalación de aire frío, etc).

FACTORES DESENCADENANTES DEL ASMA

ALERGICOS AMBIENTALES INFECCIOSOS FARMACOLOGICOS OCUPACIONALES EJERCICIO EMOCIONALES OTROS

  

Alérgicos

Los más frecuentes son los alergenos inhalantes o neumoalergenos. Son responsables del  75 a 80 % de las crisis en niños y del 30 a 40 % en el asma del adulto. La mayor parte de las sustancias que pueden actuar como antígenos, son proteínas que proceden del medio ambiente, ya sean de origen  animal o vegetal y productos químicos, que se transmiten por vía respiratoria hasta el territorio bronquial.

Los más frecuentes son: Acaros.  Dermatophagoides pteronyssinus y farinae. Se desarrollan en ambientes húmedos, y a una temperatura de 20 a 25o  El determinante antigénico más importante de estos artrópodos es una glicoproteína que se encuentra en sus heces y que circula mediante el polvo doméstico, suspendido en el aire. Habitan en colchones, mantas, almohadas, moquettes, etc y lugares donde se almacena harina, semilla, piensos, etc. Alergenos animales. Proteínas derivadas de la caspa, pelo, saliva, orina o heces de animales: gato, perro, pájaros, roedores, cucarachas, etc. Pólenes.  Los más frecuentes son las hierbas (gramíneas, parietaria, etc) y árboles (pino, roble, olivo, etc). Suelen dar asma, rinitis y conjuntivitis estacionales. Hongos.  Están en viviendas y lugares húmedos o proceden del exterior a través del viento.  Los más frecuentes son : Alternaria, Cladosporum Herbatum, Aspergillus Fumigatum  y Penicillum Notatum. Las medidas para reducir la exposición a estos alergenos son un pilar fundamental en el tratamiento higiénico profiláctico del asma. Los síntomas se correlacionan con la concentración de alergenos presentes en el ambiente.

Normas de evitación   - neumoalergenos

Normas  aconsejables para pacientes alérgicos a ácaros del polvo doméstico y alergenos animales: -  Colchón sintético. Nunca de lana o plumas. -  Funda del colchón y almohada impermeables al polvo. -  Evitar alfombras, moquettes y paredes enteladas. -  Evitar objetos que acumulen polvo (juguetes de trapo, peluches, libros, etc) -  Pijama y sábanas de hilo o fibra sintética. -  Evitar prendas de lana y algodón. -  Cambiar con frecuencia pijamas, sábanas y fundas y lavarlas a 60º. -  Lavar cortinas y mantas frecuentemente. -  Limpiar el polvo con trapo húmedo, siempre en ausencia del enfermo. Nunca barrer. Utilizar  aspiradora. -  Mantener un ambiente seco. -  Evitar animales de pelo o pluma. -  Airear y ventilar el dormitorio con frecuencia.

 

Normas para pacientes alérgicos a hongos:

Evitar visitar graneros,bodegas o sótanos.
Evitar humidificaciones y limpiar periódicamente los filtros de los acondicionadores
Si existen “manchas de humedad” ( en paredes, elementos sanitarios del baño, cortinas de
ducha, macetas)deberán sanearse adecuadamente.

Consejos para pacientes alérgicos a pólenes:
Conocer si es posible, los recuentos de pólenes de gramíneas facilitados por laboratorios especializados y medios de comunicación.
Viajar en coche con las ventanillas cerradas
Dormir con las ventanas cerradas.
Evitar las salidas cuando la cantidad de pólenes son mayores (días ventosos, días de máxima polinización, mañanas y tardes de los días soleados).

---

Kx Naberán Toña y grupo de trabajo de Asma de la sem FYC. Manejo del Asma en Atención Primaria. Atención
Primaria. Vol 21. N^º  8. 1998.

 

La alergia alimentaria es poco frecuente, sobre todo en los adultos. El pescado, algunos frutos secos, leche y  huevos son los más frecuentemente involucrados. Los aditivos para conservar, saborizar o preservar alimentos pueden ser factores causales. En estos casos, la medida a adoptar es la eliminación de la dieta del alimento desencadenante de la crisis.

 

Ambientales Algunos pacientes asmáticos sufren empeoramiento de sus síntomas respiratorios en función de las condiciones climáticas o ambientales. El agente mas importante es el humo del cigarrillo, tanto por exposición activa como pasiva. Las condiciones meteorológicas adversas: temperaturas frías, humedad, tormentas, niebla y cambios bruscos de temperatura, también son causa frecuente de exacerbaciones. Otras fuentes contaminantes son las cocinas o calefactores a gas natural o con propano liquido, que producen monoxido de carbono, anhídrido carbónico, etc, cocinas o calefactores a leña, carbón, que también producen partículas inhalables. Deben tenerse en cuenta los aerosoles de limpieza domestica, perfumes intensos  y otros compuestos orgánicos volátiles, que deben evitarse. En zonas con gran contaminación industrial, partículas de NO2, SO2, vapores de aceites o polvos inertes se mantienen en la atmósfera durante un tiempo prolongado con una alta concentración y pueden actuar como irritantes en la vía aérea. El control de los contaminantes ambientales ya sea intra o extra-domiciliarios, debe estar dirigido a: -  Abandono del habito tabaquico -  Evitación de ambientes con humo de cigarrillo -  Evitar la exposición a polvos, humos, escapes de automóviles, etc Infecciosos Las infecciones respiratorias virales, sobre todo por virus sincitial respiratorio y parainfluenza, son precipitantes de exacerbaciones del asma. Las medidas de prevención incluyen no solo evitar el contacto con personas enfermas, sino también la vacunación antigripal anual, sobre todo en los pacientes con asma moderado  a severo. Farmacológicos La prevalencia del asma relacionada con fármacos es de aproximadamente 10% de todos los tipos de asma.  Se destaca en primer lugar la aspirina por su amplia difusión.

 

Farmacos que pueden desencadenar crisis de asma

Antibióticos Hierro – Dextrano Vacunas AINE Betabloqueantes orales y colirios Parasimpaticomimeticos Propelentes de los inhaladores en cartucho presurizado

      

Ocupacionales Representa alrededor del 5% del asma en los adultos. Existen mas de 220 agentes que pueden sensibilizar. Los agentes  con alto peso molecular (harinas, enzimas biológicas, café, te, proteínas animales, etc ), originan niveles altos de IgE especificas y pueden ser identificados por pruebas cutáneas, pero las de bajo peso molecular (disocianatos, formaldehido, metales, etc), actúan como haptenos y no siempre cursan con IgE especificas detectable.

 

FACTORES RELACIONADOS CON ASMA OCUPACIONAL

Factores de alto peso molecular

AGENTE	TIPO DE INDUSTRIA/OCUPACION
Proteínas animales	Veterinarios Trabajadores de laboratorio Manipuladores de animales
Aves	Granjeros
Insectos	Trabajadores de laboratorio Manipuladores de granos Entomólogos
Algodón	Industria textil Manipuladores alimentarios
Tabaco	Industria del tabaco
Lupulo	Cerveceros
Enzimas biológicas	Detergentes Plásticos Farmacia Trabajadores de laboratorio
Gomas	Manufactura de la goma/Impresores

 

FACTORES RELACIONADOS CON ASMA OCUPACIONAL

Factores de bajo peso molecular

AGENTE	TIPO DE INDUSTRIA/OCUPACIÓN
Disocianatos	Poliuretano Plástico Barniz Pintura
Polvo de madera	Carpintería Aserradero
Metales	Refinería de platino Cromado Niquelado
Etilendiamina Formalina Etc.	Fotografía Personal sanitario

Ejercicio
El asma inducida por el esfuerzo es más frecuente en niños y jóvenes. Está vinculado a la hiperventilación de aire frío y seco que se produce durante la actividad física. Los ejercicios que requieren mayor carga metabólica y mayor consumo de oxígeno y por lo tanto requieren mayor ventilación, son más asmógenos que otros. Si el ejercicio se realiza en condiciones de temperatura y humedad favorables, produce un estímulo menor; por ésta razón, la natación es uno de los deportes recomendables para un asmático.

Emocionales            
Expresiones emocionales como la risa, llanto, miedo, etc, pueden determinar exacerbaciones, aunque generalmente leves. Las técnicas de relajación pueden ser de utilidad.

Otros Cabe mencionar la alteración de otros órganos o sistemas que pueden favorecer las crisis asmáticas, como el RGE  y factores endocrinológicos como menstruación, embarazo, menopausia. La rinitis estacional o sinusitis pueden ser factores agravantes.

                    

2 - Tratamiento farmacológico del asma en la intercrisis

Está dirigido a mantener el control del asma, con la menor medicación posible, evitando los efectos adversos de la misma.

Se establecerá una clasificación de la severidad del asma de cada paciente o nivel de severidad, utilizando criterios clínicos y de función pulmonar, lo que permitirá un tratamiento individualizado para el control de su enfermedad.

El asma se considera estabilizado cuando:

• El PFE tiene una variabilidad menor de 10 al 20 % o su valor es mayor del 80 % del mejor PFE para ese paciente.
• Los síntomas son mínimos.
• Existe una necesidad mínima del uso de beta 2 agonistas de corta duración.
• Ausencia de síntomas nocturnos.
• No existen limitaciones para la actividad física.

Una vez estabilizada la enfermedad, deben realizarse controles médicos regulares cada uno o seis meses (dependiendo de cada paciente y del nivel de severidad de su asma) para asegurarse un control adecuado de la enfermedad.

La educación del paciente es esencial para lograr el control de su enfermedad y la adhesión al tratamiento.

La consulta con especialista está indicada cuando existen dificultades para mantener el control del asma o en pacientes con un nivel 4 de severidad (también puede considerarse en el nivel 3).

Cuando no se obtiene o no se mantiene la estabilización del asma en cualquier nivel de severidad el primer paso es corroborar el cumplimiento del tratamiento indicado por parte del paciente y la técnica de administración de los medicamentos.

• Puede ser necesario un aumento transitorio de la medicación antiinflamatoria para restablecer la estabilización. Para ello pueden utilizarse los corticoides por vía oral por un período corto. Si los síntomas no son controlados o este tratamiento debe repetirse, el paciente debe manejarse con medicación para un nivel superior de severidad.
• Deben identificarse factores coexistentes.
• Puede ser necesario subir un nivel en la severidad.
• Puede estar indicada la consulta con especialista.

Tratamiento según niveles de severidad para adultos y niños mayores de 5 años

Nivel 1: Asma intermitente

El uso de beta 2 agonistas de corta duración es en general suficiente para el tratamiento del asma leve intermitente. Si se requiere su uso más de 2 veces por semana, con la excepción de su uso por infecciones virales o asma inducida por el ejercicio, se pasará al siguiente nivel de tratamiento.
Los pacientes que sufren de asma inducida por el ejercicio se benefician del uso de un beta 2 agonista de corta duración, cromoglicato de sodio o nedocromil antes del ejercicio.
Frente a una exacerbación por una infección viral con síntomas leves, se recomendará el uso de un beta 2 agonista de corta duración cada 4 a 6 hs. por 24 horas o más. Si la infección viral produce síntomas moderados o severos se iniciarán corticoides sistémicos por un período corto de 3 a 10 días.

Nivel 2: Asma persistente leve

Se utilizará medicación antiinflamatoria: corticoides inhalatorios a dosis bajas, cromoglicato o nedocromil. El uso de teofilina de liberación prolongada puede ser una alternativa, pero su modesto efecto antiinflamatorio debe balancearse con su potencial toxicidad. En caso de utilizarse debe realizarse teofilinemia en forma seriada, manteniendo una concentración sérica entre 5 y 15 ug/ml
Los antileucotrienos pueden ser otra alternativa en pacientes mayores de 6 años.
Los agonistas beta 2 inhalatorios de corta duración pueden utilizarse a demanda.

Nivel 3. Asma persistente moderada.

Existe por lo menos 2 opciones para el inicio del tratamiento:
Aumentar a dosis medias los corticoides inhalatorios.
Agregar a los corticoides inhalatorios en dosis bajas o medias un agonista beta 2 inhalatorio de acción prolongada (de preferencia), o teofilina de liberación prolongada, o beta 2 de liberación prolongada por vía oral.

Nivel 4: Asma persistente severa.

Se utilizan corticoides inhalatorios a altas dosis y broncodilatadores de acción prolongada inhalados o teofilina de liberación lenta o beta 2 agonistas de liberación prolongada por vía oral. Los pacientes que no logran estabilizarse con este tratamiento necesitarán corticoides por vía oral.

Cuando sean necesarios los corticoides sistémicos:

• Se utilizará la menor dosis posible (en una sola toma diaria, repartida en 2 tomas o en días alternos).
• Se controlará la aparición de efectos adversos.
• Cuando se alcance el control del asma se insistirá en bajar la dosis.
• En los pacientes que requieran corticoides sistémicos debe recomendarse la vacunación antineumocóccica (cada 5 años), por considerarse un grupo de riesgo para este tipo de infecciones.

Tratamiento: Adultos y niños mayores de 5 años. Los tratamientos de elección se muestran en negrita. La educación del paciente es esencial en todas las etapas. (1)

	Preventivo a largo plazo	Alivio rápido
ETAPA 4. Persistente grave.	Medicación diaria: ·          Corticoide inhalado, 800-2000 mcg o más, y ·          Beta 2 de acción prolongada inhalado y/o teofilina de liberación prolongada y/o agonista beta 2 de acción prolongada v/o, y ·          Corticoides sistémicos a largo plazo.	·          Broncodilatador de acción rápida y corta: agonistas beta 2 inhalados según necesidad.
ETAPA 3. Persistente moderada.	Medicación diaria: ·          Corticoide inhalado, >=500 mcg, y en caso necesario: ·          Broncodilatador de acción prolongada inhalado, teofilina de liberación prolongada o agonista beta 2 de acción prolongada v/o. (Un agonista beta 2 de acción prolongada inhalado puede lograr un control de los síntomas más eficaz al añadirlo a dosis bajas o medias de corticoides inhalados que el aumento de la dosis de éstos). ·          Considerar el agregado de un antileucotrieno.	·          Broncodilatadores de acción corta y rápida: agonista beta 2 inhalado según lo requieran los síntomas, sin superar 3-4 administraciones diarias.
ETAPA 2. Persistente leve.	Medicación diaria: ·          Corticoide inhalado, 200-500 mcg, o cromoglicato o nedocromil, o teofilina de liberación prolongada. Puede considerarse el uso de antileucotrienos, pero su lugar en el tratamiento aún no se ha determinado claramente.	·          Broncodilatador de acción corta y rápida: agonista beta 2 inhalado según requieran los síntomas, sin superar 3-4 administraciones diarias.
ETAPA 1. Intermitente.	·          No es necesario.	·          Broncodilatador de acción corta y rápida: agonista beta 2 inhalado según los síntomas, pero menos de una vez a la semana. ·          La intensidad del tratamiento dependerá de la gravedad de la crisis. ·          Agonista beta 2 inhalado o cromoglicato antes del ejercicio o la exposición a alergenos.

Nota sobre la posología: las dosis de corticoides son las del dipriopionato de beclometasona (de la lista de “Fármacos esenciales de la OMS). Otros preparados tienen el mismo efecto, pero debe ajustarse la dosis puesto que los corticoides inhalados no son equivalentes en cantidad de fármaco por inhalación ni en microgramos. 

El médico debe establecer el nivel de severidad de cada paciente para iniciar la terapéutica que siempre es individualizada.
Existen dos formas de iniciar la misma:

• Comenzar con un tratamiento acorde al nivel de severidad establecido en el momento de la evaluación inicial y luego ir subiendo de nivel si no se logra el control de la enfermedad con el mismo.
• Administrar un tratamiento según un nivel más alto en la escala de severidad para lograr un control rápido de los síntomas. Este tratamiento puede incluir un curso corto de corticoides sistémicos (prednisona 40 a 60 mg v/o por día, en una o dos tomas, por 3 a 10 días) junto con corticoides inhalados, o, iniciar una terapéutica a dosis altas o medias de corticoides inhalados. Una vez alcanzado el control se intentará bajar de nivel de la terapéutica.

Hasta el presente no existen estudios comparativos que demuestren los beneficios de iniciar una u otra de las modalidades planteadas. De todos modos existen evidencias que demuestran  el mayor beneficio de iniciar una terapéutica agresiva en la disminución de la inflamación bronquial. En la opinión del Panel de Expertos es recomendable iniciar el tratamiento en un nivel de severidad más alto para lograr un rápido control de la enfermedad.

Una vez logrado el control y que éste se mantenga por varias semanas o meses, puede iniciarse el descenso de la medicación hacia un nivel inferior, tratando de identificar la mínima terapéutica capaz de mantener al paciente controlado.
Según la opinión del Panel de Expertos, es posible ir disminuyendo la dosis de corticoides inhalados un 25 % cada 2 o 3 meses hasta lograr la mínima dosis capaz de mantener el control de la enfermedad.

Educación sanitaria

La educación de los pacientes asmáticos es un pilar fundamental para lograr la motivación, la habilidad y la confianza en el control de su enfermedad.

El contenido de la enseñanza debe incluir:
1. Información acerca del asma.	a.       Concepto de asma bronquial. b.       Conocimiento de los factores desencadenantes y normas de evitación. c.       Información sobre el tratamiento farmacológico.
2. Enseñanza de técnicas y habilidades.	a.       Uso correcto de inhaladores b.       Utilización del medidor de pico de flujo espiratorio (PFE).
3.  Autocontrol.
El conocimiento de la enfermedad, y la correcta utilización de las técnicas de inhalación y PFE, permiten al paciente reconocer los síntomas, evaluar la severidad y actuar precozmente ante el inicio de una exacerbación. Una estrategia didáctica para el autocontrol es el sistema de zonas.  Consiste en establecer niveles de gravedad basados en los síntomas y el PFE, relacionándolos con los colores del semáforo.  A cada zona le corresponde determinadas instrucciones sobre la adecuación del tratamiento y la consulta a servicios de salud.

 

Sistemas de zonas

Zona verde:  asma controlada, sin síntomas. FEM 80-100% del mejor valor del paciente. Seguir el mismo tratamiento.

Zona amarilla:  precaución. FEM 60-80%, síntomas nocturnos, al levantarse o con la actividad diaria. Aumentar la medicación hasta que el FEM se sitúe en la zona verde:  añadir beta-2 adrenérgicos inhalados de acción corta e iniciar corticoides inhalados o doblar sus dosis. Si no mejoran los síntomas ni el FEM en 48h., consultar con el médico.

Zona roja:  peligro, crisis grave.  Contactar con el médico. FEM 40-60%, empeoramiento diario progresivo de los síntomas, que aparecen en reposo, alteran el sueño e interfieren con la actividad diaria. Tratamiento con beta-2-adrenérgicos inhalados de acción corta en cámara (4-6 inhalaciones cada 20 min.), iniciar corticoides orales y contactar con el médico. Registro del FEM para valorar la respuesta a los beta-2-adrenérgicos.

Zona doble roja:  máximo peligro.  Acudir al hospital. FEM  menor del 40%.  Síntomas severos en reposo. Actuar en forma inmediata:  beta-2-adrenérgicos inhalados de acción corta en cámara (6 inhalaciones cada 20 min.), iniciar corticoides orales y acudir al hospital.

 

Bibliografía 1.  Guidelines For the Diagnosis and Management of Asthma.  National Institutes of Health.  Expert Panel report 2.  April 1997. 2.  Consenso Uruguayo para el Manejo del Asma.  Comunicación personal.  1999. 3.   Normas para el Diagnóstico y Tratamiento del Asma Bronquial.  Cátedra de Neumología.  Facultad de  Medicina.  Montevideo. Uruguay, 1993. 4.  II Meeting of the International Clinical Respiratory Group.  Es posible enseñar a los pacientes asmáticos a percibir mejor sus síntomas.  Pulmón y Respiración.  Nueva Edición.  Año 2.  Nº 3.  ISSN 0326-8691. 5. Perruchoud, A.:  Mediciones del pico flujo proporcionan un modo simple para determinar el tratamiento antiasmático.  Pulmón y respiración.  Nueva Edición.  Año 2.  Nº 3. ISSN 0326-8691. 6.  National Herat, Lung and Blood Institute.   World Health organization.  Global Strategy for asthma management and prevention.  Workshop Report (en línea) (3.5.2001).  Disponible en (www.ginasthma.com/prac.htlm.). 7.   Calvo, C.E.; García, B.L.; Hernández, H.E.; Jorge, B.F.; Llauger, R.M.A.; Molina, P.J.; Olmo, E.L.; Sánchez, G.J.I.  Manejo del asma en Aten. Primaria 1998; 557-584. 8.   Barnes, P.J.; Godfrey, S.; Mazzei, J.A.; Huerta López, J.G.  Asma, 1999. 9.   Zurro, A.M.; Cano, J.F.  Atención Primaria.  4ª Edición. 10. Casán, P.  Asma.  En:  Rodés, J.; Guardia, J.  Medicina Interna.  España.  Masson, 1997. 11.  Molina Sánchez, F.  Manejo práctico del asma (en línea) (3.5.2001).  Disponible en (www.medspein.com/art/n//-abroo/asma.htlm). 12.  Estrategias en el asma (en línea) (3.5.2001).  Disponible en (www.creublanca.es/revistas/rev21/asma.html). 13.  Louro González, A.  Asma (en línea) (3.5.2001).  Disponible en (www.fisterra.com/guías2/asma.html). 14.  American Lung Association.  Home control of allergies and asthma. (en línea)  (3.5.2001).  Disponible en (http://www.lungusa.org/asthma/asthomecon.html).