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Abril, 2001.Dr.
Jorge Facal Castro. Prof.
Adjunto Dpto. Emergencia. Hosp. de Clínicas. Trabajo
presentado en la Mesa Redonda “Anticoagulación”. X
Congreso Uruguayo Médico-Quirúrgico de Emergencia. Introducción El
tromboembolismo pulmonar (TEP) no es una enfermedad en si misma sino
la consecuencia de la migración de trombos formados en un sector del
sistema venoso profundo, sobre todo de los miembros inferiores (90%
de los casos), originando el concepto de enfermedad tromboembólica venosa
(ETV). En los pacientes no tratados la mortalidad es de 30%, mientras
que el tratamiento anticoagulante la disminuye a 8%. Se calcula que
un 11% de los pacientes con TEP fallecen en la primera hora y que por
lo tanto no es posible diagnosticarlos ni tratarlos. La elevada morbimortalidad
de la ETV junto con la dificultad diagnóstica de la misma constituyen
un elevado reto sobre todo en los servicios de emergencia hospitalaria. El
enfoque diagnóstico y terapéutico debe comenzar frente a la sospecha
clínica de TEP. Los síntomas clásicos de disnea, taquipnea y dolor torácico
se encuentran en casi todos los pacientes pero no son muy específicos.
Esa misma falta de especificidad se aplica a los datos del examen físico
y a la paraclínica básica como radiografía de tórax, electrocardiograma
y gasometría arterial. Se
deben tener en cuenta los factores de riesgo para ETV siendo dos de
ellos los más importantes: 1) estasis venoso determinado por reposo
en cama, inmovilidad (superior a 1-3 días), obesidad (mayor a 175% del
peso ideal), insuficiencia cardíaca congestiva (clase funcional II o
superior de la New York Heart Association) y 2) obstrucción venosa de
cualquier causa (incluyendo trombosis venosa previa). El trauma incluyendo
las intervenciones quirúrgicas y el parto aumentan el riesgo. La edad
superior a 40 años y los estrógenos en dosis farmacológicas (anticonceptivos
orales y terapia de reemplazo hormonal) se asocian también con un aumento
del riesgo. La patología neoplásica, particularmente los adenocarcinomas
de pulmón, mama y digestivos, constituyen un factor de riesgo. Los pacientes
con síndrome antifosfolípido y dentro de las causas hereditarias la
presencia de resistencia a la proteína C activada (factor V de Leiden)
y la mutación en el gen 20210 de la protrombina constituyen los estados
de hipertrombicidad que con mayor frecuencia se asocian a ETV. A
nivel hospitalario los pacientes con fractura de cadera o aquellos que
son sometidos a procedimientos ortopédicos mayores en los miembros inferiores
se encuentran en un grupo de altísimo riesgo. Los pacientes a quienes
se realiza prótesis total de cadera o de rodilla sin profilaxis tienen
una incidencia del 50% de trombosis venosa profunda (TVP). Cerca de
la mitad de estas trombosis se topografían solo en las venas de la pantorrilla,
mientras que la otra mitad son trombosis en muslo, con o sin compromiso
de la pantorilla. Otro
grupo de pacientes de riesgo aunque menor está constituído por individuos
mayores de 40 años, con procedimientos de cirugía mayor con anestesia
general de más de 30 minutos de duración; individuos con procedimientos
urológicos o neuroquirúrgicos; y aquellos con cáncer, stroke, infarto
de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, o aquellos en reposo
en cama por otras razones. La trombosis en estos casos comienza típicamente
en las venas de la pantorrilla. Existen
dudas acerca del riesgo embólico y de la necesidad de tratamiento anticoagulante
en las TVP en pantorrilla. Las trombosis en venas de la pantorrilla
tienen una extensión proximal hasta en 30% de los casos. Los pacientes
sintomáticos parecen tener un riesgo mayor de extensión proximal que
aquellos con trombosis asintomáticos, así como también tienen mayor
riesgo aquellos con trombosis idiopáticas. De esta forma los pacientes
con trombosis de venas de pantorrilla pueden ser tratados con anticoagulantes
durante 3 meses o realizarse un seguimiento seriado no invasivo durante
7 a 10 días para determinar la extensión proximal de la trombosis. Después
del análisis de los factores de riesgo, los elementos de la historia
clínica y paraclínica básica, la primera herramienta de diagnóstico
es el centellograma pulmonar por inhalación y perfusión. Lo más frecuente
es éste sea de intermedia o baja probabilidad. El centellograma de baja
probabilidad está asociado a una inaceptable alta frecuencia de TEP
(14-30%). Ante una clínica sugerente y un resultado centellográfico
no concluyente se abre el abanico de otros exámenes paraclínicos que
constituyen el algoritmo diagnóstico (ecodoppler venoso de miembros
inferiores, pletismografía de impedancia, dímero-D, tomografía helicoidal,
angioresonancia, arteriografía pulmonar). La
estrategia diagnóstica a seguir dependerá de la disponibilidad de cada
centro asistencial, teniendo en cuenta efectividad y costos a la hora
de solicitar los estudios pertinentes. Tratamiento Los
objetivos del tratamiento son:
El
tratamiento de la ETV comienza con la prevención. Se
ha demostrado que los trombos
pueden extenderse y crecer durante 7 a 10 días antes que se produzca
la adhesión firme a la pared vascular. Durante este lapso el riesgo
de TEP fatal es elevado. El tratamiento debe comenzarse en las primeras
24 horas de la consulta, alcanzando niveles terapéuticos de anticoagulación
ya que la mayoría de los pacientes con TEP que fallecen lo hacen en
las primeras 24 horas. Para
el tratamiento del TEP disponemos en el servicio de Emergencia de agentes
anticoagulantes cuyo efecto es profiláctico ya que principalmente interrumpen
la progresión del proceso trombótico y agentes trombolíticos cuya acción
es terapéutica con la disolución del trombo. Una
vez planteado el diagnóstico clínico presuntivo de TEP se debe solicitar
KPTT (tiempo parcial de tromboplastina activada) y hemograma de referencia,
descartar contraindicaciones para la heparinoterapia y como enfatizamos
previamente comenzar precozmente el tratamiento para disminuir la mortalidad.
Se administra un bolo de 5.000 UI de heparina sódica i/v. Se realiza
en forma inmediata los estudios confirmatorios para el diagnóstico de
TEP. Si
bien es deseable la confirmación diagnóstica antes de proseguir con
la heparinoterapia puede continuarse en las siguientes situaciones:
No
existen diferencias en la morbimortalidad con la vía de administración
i/v o s/c en el tratamiento con heparina del TEP. Frente
al diagnóstico de TEP confirmado o con alta sospecha se puede optar
por la heparina sódica i/v con bomba de infusión continua. Se repite
un nuevo bolo de 80 UI/kg peso i/v y luego se inicia dosis de mantenimiento
de 18 UI/kg peso/hora (1.000-1.300 UI/hora aproximadamente). Se solicita
el KPTT a las 6 horas el que debe encontrarse entre 1,5 y 2,5 veces
el valor testigo inicial (preterapéutico). Este valor se correlaciona
habitualmente con niveles plasmáticos de heparina en rango terapéutico
(0,2-0,4 UI/ml). Sin embargo, el KPTT no siempre se correlaciona con
los niveles plasmáticos de heparina o con la actividad antitrombótica.
El KPTT puede ser disminuído por niveles elevados de varias proteínas
plasmáticas y factores de la coagulación como el factor VIII, que es
un reactante de fase aguda, así como el efecto anticoagulante de la
heparina puede ser suprimido por concentraciones variables de proteínas
plasmáticas que se unen a la misma. Además el KPTT es francamente dependiente
del tiempo de coagulación y de los reactivos que se utilicen para realizar
el estudio. De esto surge que pueden existir pacientes que requieran
grandes dosis de heparina (superiores a 40.000 UI/día) y no alcancen
tiempos de coagulación terapéuticos, mientras que existen otros con
tiempos en rango terapéutico que pueden sufrir eventos trombóticos recurrentes.
De esta manera, la medición de los niveles plasmáticos de heparina sería
más adecuado que el KPTT para monitorizar y ajustar la dosis en el tratamiento
de la ETV, pero por el momento esto no puede ser aplicado en forma universal
y aún no ha sido validado en grandes estudios. De
acuerdo al KPTT obtenido a las 6 horas se realizan ajustes de acuerdo
a nomograma para alcanzar o mantenerlo en rango terapéutico. Se reitera
el KPTT cada 6 horas hasta alcanzar el rango terapéutico y de ahí en
más en forma diaria. Se debe realizar un recuento plaquetario diario
por el riesgo de plaquetopenia asociada a la heparinoterapia. Se
comenzará con anticoagulantes orales desde el primer o segundo día,
con warfarina 5 mg/día y se ajustará posteriormente la dosis según el
índice normatizado internacional (INR). Se
detiene la heparinoterapia luego de por lo menos 4-5 días de terapia
combinada con un INR mayor a 2 durante 2 días consecutivos, manteniéndose
la warfarina durante 3-6 meses como mínimo con un INR entre 2 y 3. Si
se decide realizar el tratamiento con heparina cálcica por vía subcutánea
se comienza igualmente con el bolo de heparina sódica 5.000 UI por vía
i/v, continuando con 250 UI/kg peso (17.500 UI) de heparina cálcica
por vía s/c cada 12 horas. No existen diferencias en el efecto terapéutico
o en el riesgo hemorragíparo con la dosificación de la heparina cálcica
cada 8 horas. El ajuste de la dosis se realiza según nomograma con extracción
del KPTT en la hora previa a la siguiente dosis de heparina cálcica.
Los requerimientos de heparina son mayores en los primeros días luego
del evento tromboembólico agudo y por lo tanto, debe monitorizarse la
crasis en forma más frecuente. Luego de los primeros días, los controles
del KPTT pueden ser diarios. La
heparina puede inducir trombocitopenia y cuando el recuento plaquetario
cae por debajo de 100.000/mm3 se debe detener la heparinoterapia. El
tratamiento con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) ofrece una serie
de ventajas en relación a las heparinas no fraccionadas. Presentan excelente
biodisponibilidad lo que junto con una mayor vida media plasmática permiten
su uso en regímenes por vía subcutánea cada 12 horas. La respuesta anticoagulante
(evaluada por la actividad anti-Xa) se correlaciona en forma adecuada
con una dosis calculada según el peso corporal, por lo que no requiere
monitoreo con controles de laboratorio ni ajuste de dosis. Presenta
una tasa de sangrado comparable o menor que la heparina no fraccionada
e inducen menos trombocitopenia. Por todo lo expuesto, presenta una
mejor relación costo/beneficio. Existen
estudios randomizados, doble ciego y multicéntricos que apoyan la seguridad
y eficacia del uso de HBPM en el TEP submasivo. La FDA aprueba en 1998
el uso de enoxaparina en el TEP para el paciente internado. Se
puede administrar también el bolo inicial de heparina sódica 5.000 UI
i/v y se continúa con enoxaparina 1 mg/kg peso s/c cada 12 horas. Se
comienza con warfarina 5 mg/día desde el primer día y se suspende la
HBPM luego de 4-5 días de terapia combinada con un INR mayor a 2 durante
2 días consecutivos. No es necesario solicitar un recuento plaquetario
de control a menos que se prolongue el tratamiento con HBPM más alla
de 5-7 días. La
terapia con HBPM combinada con el inicio temprano de warfarina en pacientes
con TEP sin elementos de gravedad tiene una excelente relación costo/beneficio,
reduciendo los costos con períodos de internación de menor duración,
pudiendo continuar en forma domiciliaria el tratamiento indicado. El
tratamiento trombolítico debe ser individualizado. La terapia trombolítica
seguida de heparina logra una resolución temprana de los émbolos, determinando
una resolución más rápida de los defectos centellográficos pulmonares
y una mejoría hemodinámica también más rápida. No está establecido que
el tratamiento trombolítico disminuya la mortalidad ni las recidivas.
De todos modos, estudios recientes han mostrado que cuando el TEP se
diagnostica y trata en forma adecuada y precoz, la mortalidad debida
directamente al TEP es menor a 5%. Dados estos resultados favorables
con heparina y warfarina, la terapia trombolítica debería reservarse
para aquellos pacientes con TEP agudo masivo, hemodinamicamente inestables
y sin predisposición conocida a sangrado. Algunos autores extienden
la indicación trombolítica a los pacientes con evidencia ecocardiográfica
de disfunción ventricular derecha. Si
se utiliza estreptoquinasa (STK) la recomendación para el tratamiento
del TEP consta de una dosis carga de 250.000 UI i/v, seguidos de una
infusión i/v de 100.000 UI/hora durante 24 horas. En el caso del activador
tisular del plasminógeno (tPA) la dosis recomendada es de 100 mg en
infusión en 2 horas i/v. En
caso de usar STK se debe solicitar un tiempo de trombina o un KPTT a
las 2 a 4 horas del inicio del tratamiento. La prolongación de cualquier
test más de 10 segundos indica la activación de la fibrinolisis, y no
son necesarios más exámenes para monitorizar la terapia. No se necesitan
en el caso de usarse tPA. Luego que se completa la terapia trombolítica,
se puede recomenzar con heparina sódica i/v una vez que el tiempo de
trombina o el KPTT se encuentren en valores por debajo de 2 veces lo
normal. Bibliografía. - Hirsh J, Fuster V. Guide to Anticoagulant Therapy Part 1: Heparin. AHA Medical/Scientific Statement. Circulation 1994;89:1449-1468. -
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